Đảo Ngược Tác Dụng Của Warfarin Trong Chấn Thương

JOSEPH S. PALTER, MD

Warfarin sodium (Coumadin®) là thuốc kháng đông đường uống phổ biến nhất tại Hoa Kỳ. Mục tiêu của điều trị bằng warfarin là làm giảm tỷ lệ bệnh và tử vong bằng cách giảm nguy cơ huyết khối và hạn chế di chứng bệnh lý của sự hình thành huyết khối dư thừa.

Warfarin hoạt động bằng cách ức chế vitamin K epoxide reductase, ức chế sự chuyển vitamin K dạng oxy hóa thành dạng khử. Điều này làm giảm sự sản xuất các yếu tố đông máu II, VII, IX, và X (các yếu tố phụ thuộc vitamin K), sau cùng làm giảm sự chuyển đổi fibrinogen thành fibrin. Đánh giá mức độ chống đông bằng International normalized ratio (INR). Giá trị bình thường dao động từ 0,8 đến 1,2, trong khi những người dùng warfarin có mục tiêu INR từ 2,0 đến 3,5 tùy thuộc vào chỉ định dùng kháng đông của họ. INR trên 4,0 được xem là điều trị kháng đông quá mức; những bệnh nhân này có nguy cơ xuất huyết đáng kể, cả tự phát và liên quan đến chấn thương.

Trong điều trị chấn thương, kiểm soát nguồn chảy máu vẫn là nền tảng, bệnh nhân điều trị kháng đông với warfarin sẽ làm phức tạp thêm quá trình cầm máu và tạo ra những thách thức khác trong quá trình điều trị. Mặc dù có một vài lựa chọn cho việc đảo ngược tác dụng kháng đông của warfarin, không có lựa chọn nào hoàn toàn không có những hạn chế.

Vitamin K (phytonadione) đảo ngược tác dụng của warfarin bằng cách gia tăng cung cấp chất nền cho sự hình thành các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K. Mặc dù có các dạng uống (PO), tiêm dưới da (SQ), hoặc tiêm tĩnh mạch (IV), chỉ nên IV khi xuất huyết nghiêm trọng. Dùng đường uống được chấp nhận với bệnh nhân có supratherapeutic INR (điều trị chống đông quá mức) trong các chấn thương nhẹ mà không có dấu hiệu chảy máu. Không nên tiêm dưới da do tốc độ hấp thu không thể dự đoán được. Thời gian khởi phát tác dụng 2 giờ là một hạn chế trong việc đảo ngược tác dụng kháng đông nhanh chóng, vitamin K vẫn được khuyến cáo để ngăn ngừa xuất huyết tái phát sau đó. Việc sử dụng IV nhanh chóng có liên quan đến phản ứng phản vệ; do đó khuyến cáo dùng “slow IV push” với tốc độ không nhanh hơn 1 mg / phút.

Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) bổ sung các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K và gia tăng hoạt hoá dòng thác đông máu. Là một chế phẩm máu, FFP yêu cầu phải chọn huyết tương phù hợp nhóm máu ABO để tránh phản ứng truyền máu nghiêm trọng. Trước khi sẵn sàng để sử dụng, FFP phải được giải đông hoàn toàn 30 đến 45 phút. Những yêu cầu này hạn chế khả năng sử dụng ngay của FFP. Một số ngân hàng máu tránh thời gian giải đông bằng cách lưu trữ FFP được giải đông trước, nhưng việc này sẽ làm giảm thời hạn sử dụng.

Liều FFP thích hợp cho việc đảo ngược tác dụng của warfarin là 10 đến 15 mL / kg. Đó có thể là một lượng dịch bolus đáng kể đối với các bệnh nhân đang điều trị kháng đông, thường là người lớn tuổi và nhạy cảm với sự quá tải thể tích. Mặc dù với những hạn chế này, FFP vẫn là sự thay thế thường thấy nhất khi thiếu yếu tố đông máu, mặc dù các liệu pháp mới hơn đang xuất hiện trên thị trường như một lựa chọn thay thế.

Phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC) là chế phẩm huyết tương kết hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K II, VII, IX và X. Các chế phẩm PCC 3 yếu tố (yếu tố VII ở mức thấp hơn) và PCC 4 yếu tố mới hơn (yếu tố VII ở mức cao hơn) có thể được sử dụng ngay lập tức. Nhiều nghiên cứu chứng minh PCC nhanh chóng đưa INR về giá trị bình thường khi so sánh với FFP. Trong khi PCC hiệu quả hơn trong việc hiệu chỉnh INR, nó có thể đi kèm với sự gia tăng nguy cơ tắc mạch huyết khối. Các nghiên cứu ban đầu với PCC 3 yếu tố đã cho thấy sự gia tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và nhồi máu cơ tim khi so sánh với huyết tương, nhưng những nghiên cứu gần đây với PCC 4 yếu tố cho thấy không có sự khác biệt đối với nguy cơ huyết khối động mạch.

Yếu tố VIIa tái tổ hợp (rFVIIa) là một chế phẩm máu tổng hợp, ban đầu được phát triển để điều trị bệnh hemophilia nhưng bây giờ đã có thể sử dụng ngoài hướng dẫn trong việc đảo ngược tác dụng của warfarin. Mặc dù các nghiên cứu ban đầu cho kết quả rất hứa hẹn, nhưng không có nghiên cứu nào cho thấy rằng rFVIIa cải thiện kết cục so với điều trị chuẩn. Ngoài ra, nó còn làm tăng nguy cơ tắc mạch huyết khối và hiện nay rất tốn kém.

Chấn thương đầu nhẹ ở bệnh nhân đang điều trị kháng đông đáng được chú ý một cách đặc biệt. Mặc dù chưa có một nghiên cứu nào cho thấy nhu cầu tuyệt đối về chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT) cho tất cả các bệnh nhân này, hầu hết các bác sỹ lâm sàng đều cần sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh. Trong khi dấu hiệu trên CT dương tính (ví dụ, xuất huyết cấp tính) đòi hỏi đảo ngược hoàn toàn INR, chẩn đoán hình ảnh chưa ghi nhận bất thường có thể tạo ra tình thế tiến thoái lưỡng nan. Một số nghiên cứu đã làm nổi bật nguy cơ xuất huyết muộn. Xuất huyết muộn xảy ra 0.5% đến 6.0% các trường hợp trong một báo cáo, mặc dù vẫn chưa rõ ràng về tỷ lệ có ý nghĩa trên lâm sàng. Hầu hết các chuyên gia khuyên nên xem xét đảo ngược ở bất kỳ trường hợp suparapeutapeutic INR nào, sau đó là một khoảng thời gian quan sát và xem xét để lặp lại chẩn đoán hình ảnh. Những khuyến cáo cụ thể hơn có sự thay đổi rất lớn, và việc quản lý nên xem xét cả mức độ nghiêm trọng của chấn thương và tình trạng của bệnh nhân.

KEY POINTS 

• Điều trị truyền thống của đảo ngược tác dụng warfarin trong chấn thương bao gồm truyền huyết tương tươi đông lạnh (10 đến 15 mL / kg) và vitamin K.
• PCC có thể hiệu quả hơn FFP khi đảo ngược tác dụng của warfarin, nhưng nó đắt hơn và có thể liên quan đến nguy cơ tắc mạch huyết khối.
• Xuất huyết muộn có thể xảy ra ở những bệnh nhân đang điều trị kháng đông trong bối cảnh chấn thương đầu. Cần quan sát và theo dõi cẩn thận để tránh bỏ sót.