Chú Ý Nguy Cơ Tự Sát

TRENT R. MALCOLM, MD, MS AND DONALD W. ALVES, MD, MS, FACEP

CASE

Bệnh nhân nam 24 tuổi vô gia cư, tiền sử Rối Loạn cảm xúc lưỡng cực, lạm dụng nhiều chất gây nghiện (polysubstance abuse), nghiện rượu nhập viện tại khoa cấp cứu vì ngộ độc rượu và ý định tự sát. Trầm cảm nặng hơn do đã hết thuốc điều trị từ nhiều tuần trước. Bệnh nhân cai thuốc và cảm thấy tuyệt vọng về tình hình hiện tại của mình. Khi được hỏi cho biết kế hoạch tự tử là chạy ra trước để xe bus đâm. Bệnh nhân từng nằm viện vì bệnh trầm cảm nặng và ít nhất 1 lần tự sát. Bệnh nhân được theo dõi 12 tiếng và đánh giá lại. Sau khi bình tĩnh hơn bệnh nhân không còn ý định tự sát và yêu cầu xuất viện. 

Đánh giá bệnh nhân tự sát vốn dĩ là tình huống khó khăn. Cơ bản, cần tiên lượng được bệnh nhân có nguy cơ tự sát sau khi xuất viện hay không. Đây không phải là công việc dễ dàng, đặc biệt bệnh nhân là người mà có thể bác sĩ không quen trước đây, gặp lần đầu trong một môi trường bận rộn của phòng cấp cứu với năng lực tâm thần học tương đối hạn chế. Các bệnh nhân có thể tự sát sau khi xuất viện vài giờ. Ngoại trừ nhập viện cho đối tượng tự sát, chúng ta không có cách khác để chống lại điều này. Tuy nhiên chuẩn hóa, tiếp cận hợp lý bệnh nhân sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ và cải thiện chăm sóc cho bệnh nhân. 

Đánh giá nguy cơ tự sát là nhiệm vụ khó khắn đòi hỏi một quá trình thăm khám tiền sử bệnh nhân toàn diện. Thách thức của việc thu nhập tiền sử chi tiết và toàn diện, các yếu tố ảnh hưởng như: trạng thái cảm xúc không ổn định, ngờ vực, nhiễm độc. Tuy nhiên có một số yếu tố chính cần thiết cho đánh giá cần phải khai thác như: tiền sử bệnh lý tâm thần (số lần nhập viện, thời gian kéo dài, lí do nhập viện) và nổ lực tự sát ( số lần, thời gian, phương pháp, ảnh hưởng đến sức khỏe. Ngoài ra nên hỏi bệnh nhân về căng thẳng gần đây, cảm thấy chán nản, thất vọng không hay được giúp đỡ từ cộng đồng xã hội. Không có bằng chứng về việc đưa ra những câu hỏi trực tiếp tự sát sẽ làm trầm trọng ý định tự sát hơn. Vì vậy cần phải trực tiếp đưa ra các câu hỏi như: ý tưởng ( “Gần đây bạn có ý định tự giết mình không?”), kế hoạch ( Bạn sẽ thực hiện như thế nào?), và “Bạn có tự giết mình khi rời khỏi bệnh viện không?”. Cuối cùng hỏi bệnh nhân về các phương tiện (vũ khí) để thực hiện kế hoạch. Rất đơn giản, nếu bạn không hỏi sẽ không biết được câu trả lời

Ngộ độc rượu ở bệnh nhân tự sát làm tình hình phức tạp thêm. Lạm dụng rượu là một nguy cơ chính của tự sát, ngộ độc rượu cấp gia tăng khả năng thực hiện hành vi tự sát tức thì ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (at-risk patient). Trong một nghiên cứu, 1/3 số ca tử vong có nồng độ cồn trong máu cao. Tuy nhiên, bệnh nhân có ý định tự sát sẽ khi say rượu thường chối bỏ hành vi này khi tỉnh táo. Nhiều nhà thực hành lâm sàng nhấn mạnh vào sự “tỉnh táo” trước khi bắt đầu đánh giá. Một số trung tâm yêu cầu độ cồn dưới 0.08 hoặc 0.1g/dL trước khi đánh giá. Tuy nhiên nếu chờ kết quả nồng độ trong máu thì không cần thiết và trì hoãn việc đánh giá. Theo ACEP, quyết định đánh giá bệnh nhân nên dựa vào khả năng nhận thức chứ không phải là nồng độ cồn. Điều này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân nghiện rượu mãn tính, chờ đợi nồng độ cồn trong máu hạ xuống thì sẽ xuất hiện triệu chứng cai. Bấp chấp đánh giá ban đầu, bệnh nhân tự sát sẽ không được xuất viện khi còn say rượu kể cả khi bệnh nhân từ bỏ ý định tự sát.  

Các yếu tố nguy cơ cao của tự sát: trầm cảm nặng, cảm giác tuyệt vọng, và hành vi tự sát trước đây được cho là tiên lượng dự đoán hành vi tự sát mạnh mẽ. Một vài yếu tố khác như: tuổi (nữ có ý định cao hơn nhưng nam giới thực hiện lại chiếm ưu thế), lạm dụng rượu-nghiện chất, mắc bệnh tâm thần, tiền sử gia đìn chó người tự sát, tính khí bốc đồng, thất nghiệp, bị giam giữ, dùng thuốc chồng trầm cảm gần đây, cách ly xã hội (không kết hôn, ly thân, ly hôn), và mắc bệnh mãn tính. Các bác sĩ cấp cứu nên đánh giá nguy cơ tổng thể cho từng bệnh nhân, mỗi thời điểm

. Một số công cụ, thang điểm đánh giá được sử dụng như SADPERSONS scale và Suicide Intent Scale (SIS). Tuy nhiên, không nên quá dựa vào các thang điểm đánh giá. SADPERSONS có độ nhạy thấp và không thể tiên lượng tốt được hành vi gây hại cho bản thân trong tương lai . Thật không may, không có một đánh giá chi tiết, cá nhân nào để thay thế.

Một số nhà thực hành thì mời chuyên gia tư vấn tâm thần nhưng đa số phải tự đánh giá là chính. Khi làm việc với các chuyên gia tâm thần, nên nhớ quyết định nhập viện hay xuất viện là của nhà thực hành lâm sàng (chịu trách nhiệm pháp lý với kết cục của bệnh nhân). Vì vậy cần trao đổi chi tiết với các nhà tư vấn về mục đích khuyến cáo của họ. Khi các ý kiến khác nhau, hãy nhớ không cho phép xuất viện khi bạn không thấy an toàn. Cuối cùng, một bảng ghi đầy đủ tiền sử bao gồm: thay đổi cảm xúc, ý định tự sát, bằng chứng say rượu, kết quả trao đổi với chuyên gia tư vấn, và quá trình đánh giá nguy cơ tổng thể.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Thu thập tiền sử một cách chi tiết nhất, nếu bạn không đặt câu hỏi, sẽ không có câu trả lời.
• Không cho bệnh nhân nghiện rượu được mọi người phàn nàn có ý định tự sát xuất viện
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ tự sát thường xuyên trên mỗi bệnh nhân  Tin tưởng ý kiến chuyên gia tư vấn nhưng đó không phải là quyết định cuối cùng. 
• Ghi chép và ghi chép. Nếu không có trên giấy, tức là bạn không hỏi! .