Chọc Giải Áp: Đừng Nghĩ Rằng Giải Áp Tràn Khí Màng Phổi Áp Lực Bằng Kim Là Đáng Tin Cậy Và Hiệu Quả.

BAHRENEGASH  GETACHEW, MD

Tràn khí màng phổi áp lực xảy ra đột ngột, xử trí bằng cách lấy một kim có đường kính lớn chọc giải áp ngay tại đường giữa đòn trong khoang liên sườn thứ hai hoặc vào đường nách giữa ở khoang liên sườn 4 – 5. Tất cả các bác sĩ cấp cứu đều phải nắm vững và sẵn sàng sử dụng kĩ thuật chọc kim giải áp trong trường hợp tràn khí màng phổi áp lực. Tuy nhiên, đây có phải là phương pháp hiệu quả và đáng tin cậy nhất?

Quan điểm cũ cho rằng chẩn đoán tràn khí màng phổi áp lực cần được thực hiện trước khi chụp X-quang ngực đã trở nên lỗi thời. Quan điểm nói trên có lẽ đơn thuần dựa trên lý thuyết giải phẫu  và suy luận logic trong thủ thuật chứ không dựa trên các chứng cứ thực tế. Gần đây, các tài liệu về chấn thương đã phát hiện một số cạm bẫy trong việc sử dụng kim giải áp. Stevens và cộng sự (2009) đã phát hiện ra tỷ lệ thành công 50% của phương pháp này, thực ra gặp trong các trường hợp trước nhập viện.

Khó khăn chủ yếu của thủ thuật giải áp ngực bằng kim là sự khác nhau về thể trạng/hình thể của bệnh nhân, điều này gây khó khăn cho việc xác định và tiếp cận chính xác khoang màng phổi. Chứng béo phì có thể làm cho vấn đề này trở nên phức tạp; tuy nhiên, ngay cả những người có cơ ngực nở nang cũng khiến thủ thuật trở nên khó khăn. Một nghiên cứu về chấn thương của Powers và cộng sự (2014) đã chứng minh mối quan hệ trực tiếp giữa BMI và độ dày của thành ngực. Ví dụ một người có BMI là 29 có độ dày thành ngực khoảng 6.2 cm tại khoang liên sườn 2. Đối với phương pháp chọc dò dùng kim (angiocatheter) cỡ 16-18 với độ dài 4.77 cm, nguy cơ thất bại tăng lên đáng kể.

Từ trước tới nay, người ta thường cho rằng chọc dò dùng kim là phương pháp chẩn đoán và điều trị cho tràn khí màng phổi áp lực. Âm thanh do không khí mắc kẹt trong phổi xì ra ngoài theo kim dò thường được xem là công cụ chẩn đoán, nhưng đây có thể là dấu hiệu đánh lừa. Đã có các báo cáo mô tả âm thanh “rít” từ các bóng khí ở bệnh nhân COPD nặng bị đau ngực cấp tính. Ở một số tình huống khác, nếu kim bị chọc sai vào vùng mô dưới da sẽ không tạo ra tiếng xì, do đó các bác sĩ không kiểm tra lại sẽ đưa ra kết luận sai lầm.

Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân tràn khí màng phổi áp lực cũng rất quan trọng để xác định phương án điều trị. Việc nhận biết bệnh nhân có thông khí nhân tạo, có đặt nội khí quản hay không là rất quan trọng. Điều này là do cơ chế bệnh sinh và bù trừ của tràn khí màng phổi áp lực ở những bệnh nhân này khác nhau rất nhiều. Ở bệnh nhân có thở máy, tràn khí và bù trừ sẽ diễn ra rất nhanh do áp lực khí nhân tạo lớn hơn áp lực thở tự nhiên của cơ thể. Một ổ tràn khí nhỏ ở nhóm bệnh nhân này có thể nhanh chóng biến thành tràn khí áp lực,và đòi hỏi phải chọc giải áp ngay lập tức. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy điều trị tràn khí màng phổi áp lực ở bệnh nhân không thở máy bỏ qua bước ổn định huyết động học ban đầu sẽ dẫn đến thất bại trong nhiều tình huống lâm sàng với khả năng mất bù cao hơn. Nhóm bệnh nhân này nhận được lợi ích nhiều hơn từ việc chẩn đoán xác định nguyên nhân và có xu hướng chắc chắn phải điều trị đặt dẫn lưu màng phổi

Chọc kim mù giải áp không phải là không chứa đựng rủi ro, cho dù bác sĩ có dự đoán và thực hiện chính xác hay không. Đã có báo cáo về các trường hợp tổn thương mạch máu, tim, và phổi. Các biến chứng hay gặp khác bao gồm chảy máu lồng ngực và tràn khí màng phổi do điều trị. Một khi kim được đưa vào người bệnh nhân, đồng nghĩa với việc bác sĩ đã thực hiện thao tác dẫn lưu lồng ngực bằng ống, bất kể chẩn đoán cuối cùng là gì.

Tóm lại tràn khí màng phổi áp lực là một hiện tượng đe dọa tính mạng nghiêm trọng. Khi nghi ngờ, hoặc có chẩn đoán gợi ý về TKMPAL, cần can thiệp ngay lập tức. Chọc giải áp bằng kim có vai trò quan trọng, đặc biệt khi bệnh nhân bị tràn khí màng phổi kèm theo mất ổn định về huyết động. Tuy nhiên, bác sĩ cần ghi nhớ phương pháp điều trị tràn khí màng phổi áp lực triệt để nhất là dẫn lưu lồng ngực

Điểm quan trọng

• Đảm bảo độ dài của kim chọc giải áp phù hợp với thể trạng của bệnh nhân
• Bệnh nhân có thông khí nhân tạo mất bù nhanh hơn nếu xuất hiện trạng thái tràn khí áp lực.
• Dấu hiệu tiếng “xì” màng phổi có thể là dấu hiệu đánh lừa. 
• Dẫn lưu màng phổi là biện pháp điều trị triệt để.
• Luôn đặt dẫn lưu màng phổi sau chọc giải áp bằng kim. 

Tài liệu tham khảo

Chan S. Tension pneumothorax managed without immediate needle decompression. J Emerg Med. 2009;36(3):242–245. doi:10.1016/j.jemermed.2007.04.012.

Leigh-Smith S, Harris T. Tension pneumothorax—Time for a re-think? Emerg Med J. 2004;22(1):8–16. doi:10.1136/emj.2003.010421.

Mines D, Abbuhl S. Needle thoracostomy fails to detect a fatal tension pneumothorax. Ann Emerg Med. 1993;22(5):863–866. doi:10.1016/s0196-0644(05)80809-1.

Powers W, Clancy T, Adams A, et al. Proper catheter selection for needle thoracostomy: A height and weight-based criteria. Injury. 2014;45(1):107–111. doi:10.1016/j.injury.2013.08.026.

Stevens R, Rochester A, Busko J, et al. Needle thoracostomy for tension pneumothorax: Failure predicted by chest computed tomography. Prehosp

Emerg Care. 2009;13(1):14–17. doi:10.1080/10903120802471998.