Chấn Thương Lisfranc

LEE PLANTMASON, MD, MPH

Chấn thương Lisfranc là một chấn thương diện khớp cổ – bàn ngón chân (TMT). Nó chiếm khoảng 0,2% tất cả các trường hợp gãy xương, và được coi là một trong những nguyên nhân gây ra khuyết tật đáng kể từ chấn thương phần giữa và trước của bàn chân. Nó có thể xảy ra từ cả cơ chế năng lượng thấp, như chấn thương thể thao, và cơ chế năng lượng cao, như ngã từ trên cao, chấn thương do đè ép và tai nạn giao thông. Trong khi bệnh sử và thăm khám lâm sàng với sự chú ý cẩn thận đến phim X quang là quan trọng, X quang quy ước không phải luôn luôn giúp xác định chẩn đoán do sự chồng lấp, đặc biệt là trên phim nghiêng. Có đến 20% trường hợp không thể được chẩn đoán chính xác trên X quang ban đầu, khiến chúng trở thành một chấn thương có nguy cơ cao bị bỏ sót.

Một đánh giá ngắn gọn về giải phẫu bàn chân giúp chúng ta hiểu hơn về chấn thương Lisfranc. Bàn chân trước bao gồm các xương bàn ngón và các xương ngón chân. Bàn chân giữa cũng bao gồm năm xương: ba xương chêm (trong, giữa, và ngoài), xương hộp và xương ghe. Khớp Lisfranc hay TMT bao gồm khớp giữa khối xương bàn chân với ba xương chêm và xương hộp, tất cả đều rất quan trọng đối với sự ổn định của bàn chân. Khớp Lisfranc bao gồm ba phần theo chiều dọc, cột trong (xương chêm trong và xương bàn thứ nhất), cột giữa (xương chêm giữa và ngoài cùng với xương bàn thứ hai và thứ ba) và cột ngoài (xương hộp cùng với xương bàn thứ tư và thứ năm). Dây chằng Lisfranc chạy từ xương chêm trong đến xương bàn thứ hai, trong khi xương bàn thứ hai đến thứ năm được nối với nhau qua các dây chằng gian đốt bàn, do đó nó nối cột trong với bốn xương bàn còn lại và đóng vai trò như là mô mềm chính hỗ trợ cho khớp TMT.

Chấn thương Lisfranc bắt nguồn từ cả chấn thương trực tiếp và gián tiếp; thường gặp nhất là chấn thương trực tiếp bao gồm các chấn thương do đè ép liên quan đến tổn thương mô mềm đáng kể, tổn thương mạch máu và hội chứng chèn ép khoang. Dạng chấn thương gián tiếp phổ biến nhất là do lực xoay ngoài, dồn dọc trục khi gấp lòng bàn chân. Khi lần đầu tiên được mô tả bởi bác sĩ phẫu thuật người Pháp Jacques Lisfranc de St. Martin, một người lính bị ngã ngựa với bàn chân vẫn còn trên bàn đạp có thể đã gặp phải dạng chấn thương này.

Nhìn chung, bệnh nhân chấn thương Lisfranc có xu hướng biểu hiện đau ở phần giữa bàn chân, phù nề, và mất khả năng chịu nặng. Sưng phù phần phía trước và phần giữa của bàn chân với bầm máu ở lòng bàn chân nên được xem như là đặc trưng của chấn thương Lisfranc. Các phát hiện thăm khám lâm sàng khác gợi ý về chấn thương khớp TMT bao gồm “piano key test”, khi mà người ta có thể gây đau hoặc trật khớp nhẹ với xương bàn thứ nhất và thứ hai khi gập cổ chân và gấp lòng bàn chân.

Phim trước sau (AP), nghiêng, và chếch được sử dụng để đánh giá ban đầu cho chấn thương Lisfranc. Phim AP được sử dụng để đánh giá liên kết của khớp TMT thứ nhất và thứ hai bằng cách xác định xem bờ trong của xương bàn thứ hai có tạo với bờ trong xương chêm giữa thành một đường thẳng hay không. Phim chếch được sử dụng để đánh giá các khớp TMT khác, bằng cách xác định bờ trong xương bàn thứ tư có tạo với bờ trong xương hộp thành một đường thẳng không. Phim nghiêng có thể cho thấy trật khớp nhẹ giữa xương bàn thứ nhất và thứ hai. Ngoài ra, gãy rứt của xương bàn thứ hai hoặc xương chêm trong, còn được gọi là “fleck sign”, hoặc di lệch mặt khớp > 2 mm giữa xương bàn thứ nhất và thứ hai gợi ý về chấn thương khớp TMT (xem Hình 292.1).

Figure 292.1 AP x-ray of patient with a Lisfranc injury. The medial

border of the second metatarsal does not line up with that of the middle. Note the “fleck sign,” representative of an avulsion of the Lisfranc ligament from the base of the second metatarsal. (From

Altchek DW. Foot and Ankle Sports Medicine. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, 2012.)

Nếu trên lâm sàng nghi ngờ chấn thương Lisfranc nhưng chẩn đoán hình ảnh cho kết quả bình thường, các phim với stress hoặc chịu nặng bao gồm phim AP, nghiêng và chếch nên được thực hiện. Bất kỳ sự di lệch nào > 2 mm giữa xương bàn thứ nhất và thứ hai là đủ để chẩn đoán chấn thương dây chằng Lisfanc. So sánh với bên lành cũng có thể hỗ trợ chẩn đoán. Do sự đau đớn và khó chịu khi chụp những tư thế này, bệnh nhân nên được giảm đau và giải thích rõ ràng trước khi chụp.

Điều trị chấn thương Lisfranc phụ thuộc vào mức độ di lệch. Di lệch tối thiểu (<1 mm giữa xương bàn thứ nhất và thứ hai) thường được điều trị bảo tồn với nẹp, nghỉ ngơi, chườm lạnh, kê cao chân và đánh giá lại sau khi điều trị ngoại trú 2 tuần. Nhìn chung, những bệnh nhân này sẽ cần đến “controlled ankle movement (CAM) boot” trong vòng 6 đến 10 tháng trước khi bắt đầu vật lý trị liệu. Mặt khác, chấn thương Lisfranc di lệch (> 2 mm) là không ổn định và cần hội chẩn với các bác sĩ chấn thương chỉnh hình với sự chú ý đặc biệt đến hội chứng chèn ép khoang. Những chấn thương này thường sẽ cần nẹp vít cố định hoặc làm cứng khớp tùy thuộc vào mức độ chấn thương và sẽ không được chịu nặng trong vòng 8 đến 15 tuần.

KEY POINTS 

• Chấn thương Lisfranc xảy ra từ chấn thương khớp TMT, và nếu không được chẩn đoán và quản lý đúng cách có thể dẫn đến khuyết tật đáng kể cho bệnh nhân. Đau và phù nề phần giữa bàn chân, bầm máu lòng bàn chân và mất khả năng chịu sức nặng khi thăm khám nên làm tăng sự nghi ngờ về chấn thương Lisfranc.
• Khi nghi ngờ chấn thương Lisfranc, chụp X quang có thể cho thấy sự di lệch các khớp TMT và / hoặc “fleck sign”. Phim với stress hoặc chịu nặng, hoặc so sánh với bên lành có thể hỗ trợ chẩn đoán khi phim X quang ban đầu không xác định được và nghi ngờ lâm sàng vẫn còn cao.
• Bệnh nhân chấn thương Lisfranc nên được sử dụng nẹp hỗ trợ. Chấn thương di lệch tối thiểu có thể được chuyển đến với các bác sĩ chấn thương chỉnh hình để điều trị ngoại trú, trong khi chấn thương di lệch với phù nề mô mềm đáng kể cần được theo dõi về hội chứng chèn ép khoang và được đánh giá bởi một bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình tại ED.