Cách Nhận Biết Và Xử Trí Cơn Bão Giáp

HENDERSON D. MCGINNIS, MD

Bão giáp là thể nguy kịch của cường giáp, với tỷ lệ tử vong lên đến 30%, kể cả khi được điều trị. Công tác chẩn đoán và điều trị bão giáp khá khó khăn ở khoa cấp cứu. Bệnh nhân thường đến chúng ta với những triệu chứng không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với những chẩn đoán thường gặp khác tại khoa cấp cứu (ví dụ, sepsis). Chương này, chúng ta sẽ tập trung thảo luận về triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, cũng như cách quản lí, điều trị một trường hợp bão giáp tại khoa cấp cứu. 

Xin nhắc lại, tuyến yên tiết ra TSH, một hocmon kích thích tuyến giáp bài tiết hocmon. Phần lớn hocmon  được bài tiết từ tuyến giáp là T4 (dạng bất hoạt ), phần còn lại là T3 (dạng hoạt hóa). T4 sẽ chuyển thành T3 ở mô ngoại biên. Khi nồng độ hocmon đạt ngưỡng sẽ ức chế ngược sự phóng thích TSH. Ở trạng thái bình thường, cơ chế feedback này được duy trì ở mức cân bằng. Khi sự cân bằng này bị phá vỡ, tuyến giáp có thể trở nên tăng hoặc giảm hoạt (over- or underactive). 

Bão giáp biểu hiện đặc trưng bởi tình trạng tăng thân nhiệt, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh (thường tăng nhiệt độ quá mức), và rối loạn ý thức. Rối loạn ý thức thường ở dạng tăng động (hyperactivity) và có thể thay đổi từ cảm giác bồn chồn, bất an (cho đến hôn mê. Những dấu hiệu và triệu chứng này thường rất dễ bị bỏ qua, đặc biệt khi đánh giá trên một bệnh nhân với những dấu hiệu, triệu chứng mơ hồ. Bên cạnh đó, những dấu hiệu lâm sàng khác có thể có như là run, vã mồ hôi, tóc thưa, mỏng, mắt lồi (exophthalmos) và bướu cổ (goiter). Bệnh nhân bão giáp có thể biểu hiện những dấu hiệu, triệu chứng của suy tim ứ dịch tăng cung lượng, như phù phổi cấp, tĩnh mạch cổ nổi, khó thở tăng khi gắng sức. Một vài chuyên gia đã gọi bão giáp với cái tên “kẻ bắt chước vĩ đại”, vì nó có thể biểu hiện trên lâm sàng rất giống với nhiều bệnh cảnh khác tại khoa cấp cứu.

Chẩn đoán bão giáp nên dựa vào lâm sàng. Nhiều công cụ tính điểm để chẩn đoán bão giáp đã được đưa ra, nhưng không một cái nào tỏ ra ưu thế vượt trội ⇒ không được ứng dụng thường xuyên tại khoa cấp cứu. Chẩn đoán xác định khi có xét nghiệm chức năng tuyến giáp, bao gồm TSH, FT3, FT4. Những trường hợp bão giáp thường có nồng độ TSH thấp và nồng độ T3, T4 tăng hoặc cả hai. Mặc dù rất hiếm, u tăng tiết TSH (TSH-producing tumor) có thể biểu hiện nồng độ TSH bình thường hoặc tăng, phối hợp với nồng độ T3, T4 tăng. Trường hợp này nên được cân nhắc ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis).

Xử trí trường hợp bão giáp tại khoa cấp cứu bao gồm làm giảm nồng độ hocmon giáp lưu hành, giảm tác động của chúng, điều trị căn nguyên (nghi ngờ), chăm sóc hỗ trợ. Các bước này nên được tiến hành ngay từ đầu,  trước khi có kết quả cận lâm sàng củng cố chẩn đoán. 

Xử trí bắt  ban đầu với chẹn beta. Trong cơn bão giáp, có tình trạng tăng bộc lộ các receptor beta 1, là thủ phạm gây ra các triệu chứng trên lâm sàng. Mặc dù bất kỳ thuốc chẹn beta nào cũng có thể được dùng, tuy nhiên propranolol lại là thuốc được ưu tiên lựa chọn, vì nó còn có thêm tác dụng ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên. Đặt mục tiêu nhịp tim dưới 100 lần/phút khi sử dụng chẹn beta. Việc kiểm soát tần số tim giúp ổn định huyết động ở bệnh nhân suy tim cung lượng cao do bão giáp. Nếu bệnh nhân không dung nạp với chẹn beta, chẹn canxi nhóm nondihydropyridine có thể được sử dụng với tác dụng tương tự. Tuy nhiên, nhóm thuốc này sẽ không ức chế việc chuyển T4 thành T3 ngoại vi. 

Các thuốc kháng giáp (ví dụ, thionamide, iodine) nên được cho sau khi dùng chẹn beta. PTU và methimazole (thuốc ức chế tổng hợp hocmon giáp) nên được dùng trước khi dùng iodine. Cả hai thuốc này  đều được dùng theo đường uống và có hiệu quả như nhau. Giống với propranolol, PTU ức chế chuyển T4 thành T3 ngoại vi. Iodine sẽ giúp ức chế thêm quá trình tổng hợp hocmon giáp nhưng cần được dùng tối thiểu 1 giờ sau thời điểm dùng thionamide (PTU, methimazole). Nếu iodine được dùng trước thionamide, nó sẽ vô tình cung cấp chất nền (substrate) cho sự tổng hợp hocmon giáp ⇒ tăng nồng độ hocmon giáp. Và cuối cùng, nhóm glucocorticoid có tác dụng ức chế chuyển T4 thành T3 ngoại biên và nên được sử dụng ở những bệnh nhân bão giáp nguy kịch tính mạng. 

Một thành phần cực kỳ quan trọng trong các bước xử trí cấp cứu ở bệnh nhân bão giáp đó là điều hòa thân nhiệt. Sai lầm thường gặp đó là hạ nhiệt bằng cách dùng chăn lạnh, dịch truyền nhiệt độ thấp, hoặc chườm đá. Các biện pháp hạ thân nhiệt trực tiếp như vậy là chống chỉ định trong bão giáp vì nó có thể gây có mạch ngoại biên⇒ làm nặng thêm tình trạng tăng huyết áp. Để điều chỉnh thân nhiệt trong cường giáp, nên áp dụng các biện pháp gián tiếp, như là hạ nhiệt độ phòng, cởi bớt quần áo.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Cân nhắc chẩn đoán bão giáp ở những trường hợp có rối loạn tâm thần kinh kèm sốt.
• Bắt đầu điều trị cơn bão giáp ngay từ đầu, trong khi chờ kết quả cận lâm sàng xác nhận chẩn đoán.
• Propranolol là thuốc chẹn beta được khuyến cáo, nó ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi .
• Sử dụng iodine tối thiểu 60 phút sau dùng thionamide (PTU và methimazole)
• Hạ thân nhiệt gián tiếp là biện phát được lựa chọn để điều hòa thân nhiệt ở bệnh nhân bão giáp