Các Dấu Hiệu Sinh Tồn Có Đáng Tin Cậy Trong Đánh Gía Mức Độ Xuất Huyết?

MICHAEL  K. SAFA, MD

Xuất huyết được định nghĩa là sự thoát máu khỏi lòng mạch. Nó có thể được chia thành các nguyên nhân chấn thương và không chấn thương. Thương tổn thông thường dẫn tới xuất huyết đáng kể bao gồm tổn thương tạng đặc, gãy xương dài hoặc tổn thương mạch máu. Sốc mất máu không được nhận biết là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong sau chấn thương. Các nguyên nhân xuất huyết không do chấn thương bao gồm xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết do vỡ phình mạch, hoặc vỡ thai ngoài tử cung. Đánh giá ban đầu một bệnh nhân có xuất huyết tại Khoa Cấp cứu (ED) bao gồm việc xác định mức độ mất máu của bệnh nhân. Việc phát hiện sớm tình trạng giảm thể tích ở một bệnh nhân có xuất huyết cấp tính là điều quan trọng để điều trị kịp thời, bao gồm thay thế lượng máu mất.

Thông thường, lượng máu tuần hoàn của một người lớn là 7% trọng lượng cơ thể lý tưởng hoặc khoảng 5 L đối với người nặng 70 kg. Các bác sỹ lâm sàng thường được dạy làm thế nào để ước lượng máu mất dựa trên các dấu hiệu sinh tồn (nhịp tim, huyết áp, và nhịp thở). Chúng ta thường mong đợi nhịp tim và tần số hô hấp sẽ tăng, đồng thời huyết áp giảm trong bối cảnh xuất huyết. Sự phụ thuộc của chúng ta vào các dấu hiệu sinh tồn là một phần của tiến trình cấp cứu nâng cao (Advanced Trauma Life Support – ATLS) của American College of Surgeons. ATLS phân loại mức độ sốc giảm thể tích do xuất huyết thành 4 nhóm và dựa trên nền tảng phân tích các dấu hiệu sinh tồn (xem Bảng 276.1).

Thật không may, phân loại sốc mất máu theo ATLS chưa bao giờ được hỗ trợ bởi các bằng chứng có triển vọng. Một nghiên cứu quan sát rất lớn đã chỉ ra rằng mặc dù có mối liên hệ giữa sự thay đổi của các dấu hiệu sinh tồn với lượng máu mất, nhưng không phải là theo phân loại của ATLS. Ví dụ, trong nghiên cứu này, huyết áp tâm thu trung bình ở bệnh nhân được xem là sốc mất máu độ III hoặc IV (lần lượt là 133 mm Hg và 130 mm Hg). Một nghiên cứu quan sát lớn khác cho thấy các kết quả tương tự. Ví dụ, trong nghiên cứu, người ta đã quan sát thấy rằng những bệnh nhân ước lượng mất máu > 40% có huyết áp tâm thu trung bình là 120 mm Hg. Trên thực tế, trong những trường hợp chấn thương xuất huyết, phân loại ATLS đánh giá quá cao vai trò của hạ huyết áp, sự gia tăng tần số hô hấp kèm theo nhịp tim nhanh. Cuối cùng, các mối liên hệ sinh lý bệnh được đề xuất dường như không phản ánh những gì thực sự xảy ra trên lâm sàng.

Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân có thể có những thay đổi tinh tế về nhịp tim và huyết áp nhưng không được nhận ra do nó không phải là những thay đổi mạnh mẽ như phân loại theo ATLS. Điều đó có thể dẫn đến sự chậm trễ trong việc xác định xuất huyết đe dọa tính mạng và ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Có rất nhiều yếu tố có thể làm cho các dấu hiệu sinh tồn ít có khả năng tương quan với mức độ xuất huyết. Chúng bao gồm (nhưng không giới hạn ở) tuổi bệnh nhân, mức độ đau, loại thương tổn và thuốc. Ví dụ, trẻ em và thanh thiếu niên khoẻ mạnh, được chứng minh có nguồn dự trữ sinh lý đáng kể cho xuất huyết. Một bệnh nhân lớn tuổi hoặc một bệnh nhân dùng beta-blockers có thể sẽ không có đáp ứng tim nhanh. Một bệnh nhân chấn thương xuất huyết trong ổ bụng hoặc xuất huyết do vỡ thai ngoài tử cung có thể có hạ huyết áp với tăng trương lực phó giao cảm do đáp ứng với máu trong phúc mạc. Trong trường hợp bán cấp hoặc xuất huyết muộn, bệnh nhân có thể không có sự thay đổi dấu hiệu sinh tồn do bù trừ sinh lý. Các bác sỹ cấp cứu gặp tình huống này thường xuyên ở những bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá mạn tính, với các dấu hiệu sinh tồn bình thường dẫn đến bỏ sót sự sụt giảm nghiêm trọng của hemoglobin.

Cuối cùng, sử dụng các dấu hiệu sinh tồn để xác định lượng máu mất trong cả xuất huyết do chấn thương hoặc không do chấn thương là hữu ích nhưng không đáng tin cậy. Nắm rõ được một số điểm cần lưu ý ở trên sẽ giúp giảm sự tin tưởng thái quá của chúng ta đối với các dấu hiệu sinh tồn, điều đó có thể dẫn đến sự chậm trễ trong việc nhận biết mất máu đang diễn tiến.

KEY POINTS 

• Sự thay đổi dấu hiệu sinh tồn là không chính xác để ước lượng máu mất trong trường hợp xuất huyết cấp tính.
• Người lớn tuổi, bệnh nhân dùng beta-blockers và những người có xuất huyết trong ổ bụng có thể không có biểu hiện nhịp tim nhanh trong xuất huyết cấp tính nghiêm trọng.