Bạn Đã Từng Cân Nhắc Chỉ Định Liệu Pháp Nhũ Tương Lipid?

AARYN K. HAMMOND, MD AND DONALD w.ALVES, MD, MS, FACEP

Ngộ độc là tình trạng thường gặp tại khoa cấp cứu và cũng rất khó chẩn đoán, điều trị. Bệnh nhân có thể vô tình nuốt phải, hoặc cũng có thể họ có ý định tự sát. Có nhiều phương thức điều trị cho tình trạng ngộ độc, và điều chúng ta cần nhớ đó là nắm rõ được cách tiếp cận cụ thể cho từng tường hợp ngộ độc. Đặc biệt, bắt buộc chúng ta phải nhớ liệu pháp nhũ tương lipid đường tĩnh mạch (intravenous lipid emulsion = ILE) như là một phương thức điều trị để chống lại các tác dụng độc gây hại. 

Liệu pháp ILE lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1962 để đảo ngược tác dụng độc lên thần kinh trong trường hợp ngộ độc barbiturate ở chuột. Ca báo cáo đầu tiên trên người vào năm 2006 nhân một trường hợp ngừng tim do ngộ độc bupivacaine. Mặc dù vậy, vẫn có những hạn chế nhất định trong hiểu biết của chúng ta về dược động học của liệu pháp ILE cũng như cách sử dụng. Trong khi có những nghiên cứu trên động vật, những ca báo cáo lâm sàng trên người còn khá hạn chế. Có 2 giả thuyết chính được đưa ra để giải thích cách mà ILE hoạt động trong điều trị ngộ độc. 

Thuyết đầu tiên  được biết đến với cái tên “lipid sink” (bồn lipid), còn có tên thuyết phân chia (partitioning theory), trong đó người ta tin rằng nhũ tương lipid tạo nên một gradient nồng độ, giúp thu hút các chất ưa mỡ (lipophilic) ra khỏi huyết thanh và do đó tách chúng  ra khỏi các receptor do đặc tính tan nhiều trong mỡ. Thuyết này đã được chứng minh là chưa hoàn chỉnh bởi xuất hiện những báo cáo điều trị thành công những trường hợp ngộ độc các chất kị mỡ (lipophobic).

Thuyết thứ hai tập trung vào việc phospholipids và triglycerides có thể được sử dụng như là một nguồn năng lượng thay thế cho tế bào cơ tim. Một số chất gây tê cục bộ cho thấy khả năng block hoạt động của carnitine-acylcarnitine translocase (CACT), do đó không cho các acid béo chuỗi dài đi vào ty thể của tế bào để cung cấp năng lượng. Trong thuyết này, người ta tin rằng một lượng lớn lipid có thể áp đảo tình trạng block này và có thể cung cấp năng lượng cho tế bào, đảo ngược tình trạng ức chế tim (cardiac depression). Điểm yếu của thuyết này là nó thất bại trong việc giải thích tại sao ILE cũng có thể đảo ngược các tác động có hại lên các cơ quan ngoài tim, như là độc tính thần kinh. 

Những trường hợp báo cáo trên lâm sàng đã chứng minh rằng việc sử dụng ILE thành công thường gặp nhất trong những trường hợp  ngộ độc hệ thống thuốc tê cục bộ  (local anesthetic systemic toxicity = LAST) do các tác nhân như bupivacaine and lidocaine; mặc dù vậy, việc sử dụng ILE cũng được chứng minh là thành công trong một số trường hợp  ngộ độc thuốc tê không cục bộ  (nonlocal anesthetic toxic ingestions) khác như là amitriptyline, citalopram, bupropion, venlafaxine, quetiapine, verapamil, diltiazem, propanol, amlodipine, diphenhydramine, cocaine, and many more. Cả sự cải thiện độc tính trên tim lẫn hệ thần kinh cũng được ghi nhận khi ILE được sử dụng cho những bệnh nhân trong những trường hợp báo cáo này. Ngạc nhiên thay, điều trị thành công được chứng minh ở những trường hợp  ngộ độc các tác nhân không ưa mỡ,  như là metoprolol and lamotrigine. 

Trong khi không có đồng thuận về công thức được ưu tiên, liệu trình liều chính xác, cũng như chỉ định, có những khuyến cáo đã được đưa ra. Tổ chức ASRA (The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) ​khuyến cáo việc sử dụng ILE để điều trị LAST và liều khuyến cáo gồm  bolus ​nhũ tương ​lipid 20% 1.5 mL/kg IV trong vòng 1 phút​ và bolus ​lặp lại nếu cần  cho những trường hợp suy tuần hoàn dai dẳng, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục  với liều 0.25 mL/kg/phút trong ít nhất 10 phút sau khi huyết động phục hồi. Họ khuyến cáo giới hạn trên là 10 mL/kg trong vòng 30 phút đầu tiên. Mặc dù có sự hướng dẫn này, vẫn có những sự khác biệt lớn trong thực hành lâm sàng, và việc sử dụng nó được khuyến cáo nên hội chẩn với trung tâm chống độc. Cũng có những trường hợp báo cáo những kết quả (outcome) khả quan ở những case trẻ em và thai phụ. 

Mặc dù có nhiều kết quả tốt được báo cáo, vẫn có những tác dụng phụ được ghi nhận và được cho là có liên quan đến việc dùng ILE. 

Tác dụng phụ thường gặp nhất là thất bại trong việc phân tích (analytical failure) do nồng độ lipid cao trong các mẫu máu sau khi được dùng (điều đó tác động lên khả năng phân tích chính xác các giá trị cận lâm sàng), tăng lipid máu, viêm tụy cấp, và hội chứng ARDS, mà điều này, trong những trường hợp báo cáo, có thể ít xảy ra hơn với việc giảm tốc độ truyền thuốc.

Là nhà lâm sàng, chúng ta đóng vai trò quan trọng trong công tác chẩn đoán và điều trị ban đầu các trường hợp ngộ độc cấp. Điều cần thiết là chúng ta phải được chuẩn bị kỹ lưỡng về các trường hợp này và nắm rõ được các lựa chọn điều trị. Khi gặp phải các trường hợp ngộ độc, điều đầu tiên và quan trọng là phải nhớ ổn định bệnh nhân theo ba bước ABC. Sau đó, khi chúng ta tiếp tục quản lý bệnh nhân bị ngộ độc, chúng ta nên lưu tâm đến các nguồn lực của chúng  ta, bao gồm hội chẩn với trung tâm chống độc, chuẩn bị sẵn sàng để điều trị ngộ độc với các phương tiện thuốc men sẵn có và cân nhắc liệu pháp ILE như là một lựa chọn.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Trong khi cân nhắc ILE để điều trị LAST do các tác nhân như bupivacaine, nhiều tác nhân khác cũng đáp ứng tốt với ILE.
• 2. Theo ARSA, liều ILE bao gồm liều bolus nhũ tương lipid 20% 1,5 mg/kg IV trong vòng 1 phút. Liều bolus có thể lặp lại nếu không thấy cải thiện lâm sàng. Sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với liều 0,25 mg/kg/phút trong ít nhất 10 phút sau khi huyết động ổn định.
• 3. Trong khi có những tác dụng phụ liên quan đến điều trị được khi nhận như là ARDS, viêm tụy cấp, tăng lipid máu, nhiều trong số đó có liên quan đến thời gian truyền tĩnh mạch. Lưu ý, khi cho ILE, chúng ta nên lường trước được khả năng sẽ có sự biến đổi trong các xét nghiệm cận lâm sàng khi dùng lipid tĩnh mạch