Áp Xe Quanh Amidan

BEN LEESON, MD AND KIMBERLY LEESON,MD

GIỚI THIỆU

Áp xe quanh amidan (PTA: Peritonsillar abscess) là biến chứng phổ biến của viêm amidan cấp tính.Bệnh thường xảy ra ở trẻ vị thành niên và thanh thiếu niên nhưng có thể xảy ra ở trẻ nhỏ, ước tính tỉ lệ mắc hàng năm là 30 trên 100.000 người trong độ tuổi từ 5 đến 59, trong đó có 3 trên 100.000 trường hợp sặc mủ cần được điều trị bằng đặt dẫn lưu. Mỗi năm có khoảng 45.000 trường hợp xảy ra tại Hoa Kỳ

PTA là một bệnh nhiễm cấp tính gây mưng mủ xảy ra giữa vùng amidan khẩu cái (palatine tonsils), cơ khít hầu trên và cơ vòm họng. Cần nghĩ tới chẩn đoán này ở những bệnh nhân sốt cao và đau họng dữ dội. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm cứng hàm, lệch lưỡi gà, và đỉnh trên của amidan bị ảnh hưởng lệch xuống thấp. Giọng nói bị khàn đục/ nghẹt, vùng cổ sưng và sưng đau. PTA cả hai bên rất hiếm khi xảy ra. Áp xe amidan ở trẻ em rất khó chẩn đoán vì chúng thường có những biểu hiện không điển hình với các triệu chứng khó thấy.

HÌNH ẢNH LÂM SÀNG

Không nhất thiết phải làm chẩn đoán hình ảnh để xác định PTA, tuy nhiên nó có thể hỗ trợ chẩn đoán và giúp đưa ra chiến lược điều trị dựa trên giải phẫu. Cân nhắc sử dụng các công cụ hình ảnh để phân biệt viêm mô bào với áp xe; đánh giá sự lây lan của bệnh, hoặc sử dụng trong những trường hợp không thể lấy mẫu xét nghiệm do cứng hàm nghiêm trọng; và loại trừ các chẩn đoán khác.

Chụp cắt lớp vi tính (CT) có cản quang

Chụp X-quang cổ nghiêng: sử dụng để đánh giá khi nghi ngờ về các chẩn đoán khác như viêm nắp thanh quản hoặc áp xe thành sau họng.

Siêu âm (giúp phân biệt PTA với viêm mô bào, đồng thời dẫn hướng kim sinh thiết chọc hút tế bào)

ĐIỀU TRỊ

Các đánh giá ưu tiên

Bước đầu tiên quan trọng nhất trong việc điều trị PTA là đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở trên. Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm độc, bồn chồn, chảy nước dãi và nước mắt cần được theo dõi chặt chẽ để can thiệp đường thở kịp thời. Cân nhắc sử dụng chiến lược kết hợp nhiều biện pháp để điều trị cho bệnh nhân bằng ENT, phẫu thuật, và/hoặc gây mê sớm khi cấp cứu.

Chiến lược

1) PTA—Hút/dẫn lưu dịch, liệu pháp kháng sinh, và các biện pháp bổ trợ (Giữ ẩm: hydration, giảm đau, theo dõi biến chứng).

2) Nếu chắc chắn là PTA— chọc hút dịch bằng kim (khuyến khích) hoặc I&D và sử dụng kháng sinh.

3) Viêm mô bào quanh Amidan — sử dụng kháng sinh thăm dò trong 24h đầu và điều trị hỗ trợ có theo dõi chặt chẽ.

4) Nếu tình trạng của bệnh nhân không được cải thiện hoặc xấu đi thì cần sử dụng kháng sinh đường truyền hoặc can thiệp bằng phẫu thuật (phẫu thuật cắt bỏ amidan, I&D)

Kĩ thuật dẫn lưu (Hút, Cắt và Dẫn lưu)

Điều trị PTA thường đòi hỏi dẫn lưu thông qua chọc hút bằng kim hoặc bằng I&D (ít dùng hơn), những thao tác này cần được thực hiện bởi những bác sĩ có kinh nghiệm. Chọc hút bằng kim ít gây đau và chảy máu hơn I&D.

Chọc hút bằng kim

Dụng cụ: Cetacaine, lidocaine + epinephrine, xi lanh 5mL với kim cỡ 27-g, kim chọc dò tủy sống cỡ 18-g, xi lanh 10-mL, máy hút, Yankauer, que đè lưỡi, đèn soi (có thể sử dụng mỏ vịt/ banh niệu đạo kết hợp với đèn cáp quang hoặc ống soi thanh quản), khay đựng, một cốc nước đá, và ống hút.

Đảm bảo chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ trên.

Sự dụng đè lưỡi hoắc các dụng cụ khác để giữ miệng bệnh nhân mở. Xịt Cetacaine để gây tê vùng họng sau.

Sờ và xác định vị trí di động tối đa (maximal fluctuance)

Tiêm 2 – 4 mL lidocaine + epi vào vùng này (bằng xi lanh 5-mL kim 27g)

Cắt vỏ bọc của kim chọc hút tủy sống 18-g và kim, chỉ để lại một đoạn dài 1.5 cm, sau đó gắn vào xi lanh 10 mL.

Hút vùng áp-xe, vùng này thường nằm gần đỉnh của amidan khẩu cái đến lưỡi gà.

Cho bệnh nhân uống nước đá để giảm chảy máu và hút PRN. 

Gửi mẫu sinh thiết đến phòng lab để cấy và phân tích

Nếu có sẵn máy siêu âm, có thể tiến hành siêu âm để xác định đã dẫn lưu dịch thích hợp hay chưa.

Cắt và Dẫn lưu dịch

Có thể cân nhắc sử dụng dao rạch thay thế cho chọc hút bằng kim. Nếu phương pháp này được sử dụng, bọc băng dính xung quanh phần dưới của lưỡi dao cỡ 11 trước khi sử dụng để giảm thiểu xâm lấn và tránh gây tổn thương mạch máu. Gây mê và chuẩn bị các dụng cụ giống như trên. Sau khi rạch mở amidan, sử dụng kéo cùn để nặn hết mủ từ ổ áp xe

Liệu pháp kháng sinh

PTAs thường do sự tấn công của nhiều loại vi khuẩn. Các tác nhân gây bệnh bao gồm: streptococcus (nhóm A), Staphylococcus aureus (bao gồm MRSA), nhóm vị khuẩn đường hô hấp kị khí, và đôi khi là Haemophilus.

Kháng sinh đường miệng (14 ngày)

Amoxicillin-clavulanate

Clindamycin

Kháng sinh tiêm/ truyền

Ampicillin-sulbactam

Clindamycin

Vancomycin (nếu nghi ngờ MRSA)

Các thuốc Steroid

Sử dụng kết hợp Dexamethasone 10 mg kết hợp tiêm kháng sinh clindamycin giúp giảm đau trong 24h so với sử dụng kháng sinh một mình . Steroid cũng giúp bệnh nhân trở lại sinh hoạt và ăn uống bình thường nhanh hơn nhưng không đủ tin cậy mang ý nghĩa thống kê.

Kế hoạch điều trị

Điều trị ngoại trú thích hợp với các bệnh nhân trưởng thành và không mắc các biến chứng, những bệnh nhân bù dịch tốt, chịu được thủ thuật dẫn lưu và các điều trị qua đường miệng bao gồm uống thuốc.

Tiến hành nhập viện đối với: trẻ em, những người bị tắc nghẽn đường thở đe dọa tính mạng, những bệnh nhân biến chứng và mắc đồng thời nhiều bệnh khác, những người không thể chịu các điều trị qua đường miệng (đau không thể uống thuốc, v..v..)

BIẾN CHỨNG

Biến chứng khá hiếm khi xảy ra với PTAs và có thể gây nguy hiếm tới tính mạng. Mấu chốt để tránh biến chứng là chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp.

Các biến chứng của PTA bao gồm:

Tác nghẽn đường thở 

Ludwig

Nhiễm trùng máu

Viêm trung thất 

Viêm phổi do hít phải

Huyết khối tĩnh mạch cảnh trong 

Viêm tĩnh mạch huyết khối do nhiễm trùng tĩnh mạch cảnh trong Di chứng do nhiễm strep nhóm A

Chọc hút bằng kim và I&D cũng có thể dẫn đến các biến chứng, bao gồm thủng/tổn thương động mạch cảnh và chảy máu. Có thể giảm bớt xác suất xảy ra biến chứng bằng cách sử dụng vỏ bọc kim hoặc dao (needle or scalpel guard) để ngăn ngừa kim chọc vào các cấu trúc sâu hơn. Có thể sử dụng siêu âm để hỗ trợ quá trình chọc hút nếu nó không cản tầm nhìn (vào kim chọc). Nếu không thể sử dụng siêu âm trong lúc chọc hút, có thể thực hiện siêu âm sau đó để kiểm tra xem ổ áp xe đã được loại bỏ toàn hay chưa? Có cần chọc hút thêm nữa không? Thao tác này rất quan trọng vì tỷ lệ tái phát của PTA là từ 10% – 15%.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Cẩn chuẩn bị sẵn sàng cho tình huống bị nghẹt đường thở.
• Ống soi nội thanh quản hoặc đèn soi họng được gắn cố định (bệnh nhân có thể tự giữ) giúp bác sĩ quan sát thành sau họng và giúp bác sĩ thực hiện chọc hút áp xe hiệu quả hơn (giải phóng tay cầm đèn).
• Sử dụng kim chọc dò tủy sống với needle guard để tránh làm tổn thương mạch máu.
• Nên đưa mũi kim vào cao hơn một chút so với dự kiến.
• Sử dụng siêu âm để xác định kích thước và vị trí của PTA so với các cấu trúc giải phẫu xung quanh và có thể sử dụng sau khi chọc hút ap-xe để chắc chắn đã hút hết ổ áp-xe.