Adenosine for svt

Cảm giác như tim đang chạy đua trong ngực của bạn…cái đó chúng tôi gọi là SVT. Điều đó chỉ có nghĩa là tim bạn đập quá nhanh. Tôi sẽ làm nó chậm lại cho bạn. Tất cả những thứ ngớ ngẩn chúng ta vừa làm – cho bạn thổi vào xilanh và nâng chân cao quá đầu – đôi khi lại có hiệu quả, nhưng thực sự tôi chưa bao giờ thấy nó có tác dụng. Tôi sẽ cho dùng thuốc làm chậm nhịp tim của bạn xuống. Hiên tại huyết áp bạn ổn và không có vấn đề gì khác, chúng ta có 1 vài lựa chọn:

Lựa chọn số một là loại thuốc hiệu quả 90% nhưng Nhiều người mô tả nó như cơn đau ngực, vài người khác cảm giác họ sắp chết đến nơi. Đa số đều nói đó là điều tồi tệ nhất họ từng gặp

Lựa chọn số 2 là loại thuốc hiệu quả 100% và không gây ra bất kỳ hậu quả nào

Khi tôi đánh giá việc trao đổi, thông báo và quyết định của bệnh nhân xung quanh adenosine, tôi ngạc nhiên khi nó được sử dụng trong phòng cấp cứu. Mặc dù không phải đa số, nhưng chúng ta thường cho bệnh nhân dùng loại thuốc có tác dụng phụ đáng kể thay vì dùng loại có hiệu quả tương đương mà không có phản ứng phụ nào. Nếu bệnh nhân của chúng ta biết điều này, tôi nghĩ họ sẽ bùng nổ.

Trước tiên, hãy để tôi bắt đầu bằng một chút bằng chứng. Làm thế nào để adenosine có thể so sánh với đối thủ chính của nó, các chất chẹn kênh canxi?

Bài báo đầu tiên mà tôi từng gặp phải trong vấn đề này là một báo cáo RCT của Lim năm 2009. Trong 206 bệnh nhân người lớn có SVT, 104 người được dùng  adenosine (6mg IV push, tiếp theo là 12 mg IV push nếu không thành công), 54 người được cho diltiazem (2.5 mg / phút đến tối đa là 50 mg), và 48 người được cho verapamil (1 mg / phút đến tối đa là 20 mg). Các thuốc chẹn kênh canxi tốt hơn adenosine khi chuyển bệnh nhân trở lại nhịp xoang (98% so với 86.5%, p = 0.002, RR 1,13, KTC 95% 1.04-1.23). Huyết áp đã giảm trong nhóm CCB và thay đổi nhỏ (khoảng 10 mmHg tâm thu) không đáng kể về mặt lâm sàng. Sau khoảng 30 phút, huyết áp đã trở lại mức trước điều trị. Họ cũng làm một so sánh về chi phí và điều trị thấy adenosine tốn kém hơn.

Nghiên cứu trên tạp chí của tổ chức Cochrane về chủ đề này, được thực hiện trong năm 2006 bởi Holdgate. Họ đã xác định 8 nghiên cứu RCTs so sánh adenosine với thuốc chẹn kênh calci. Nhìn chung, không có sự khác biệt về tỷ lệ chuyển nhịp. Có nhiều tác dụng ngoại ý với adenosine (10,8% so với 0,6%, p <0,001, OR 0,15, KTC 95% 0,09 đến 0,26). (Các tác giả xếp loại này là nhỏ, nhưng nhỏ không phải là một từ mà tôi từng nghe từ một bệnh nhân được cho adenosine). Không có sự khác biệt trong các tác dụng phụ dù không có ý nghĩa thống kê, SVT tái phát xảy ra thường xuyên hơn với adenosine (10% so với 2%, p = 0.09).

. Có một nghiên cứu phân tích tương tự bởi Delaney vào năm 2011 về cơ bản khẳng định kết quả của nghiên cứu trên.

Các nghiên cứu không phải rất lớn, nhưng thuốc chẹn kênh calci dường như là sự lựa chọn tốt hơn adenosine như là thuốc đầu tay xử trí SVT  .

Một cảnh báo quan trọng: bằng chứng này không áp dụng cho bệnh nhân nặng. Bệnh nhân sẽ bị loại khỏi những nghiên cứu này nếu có rối loạn ý thức, suy hô hấp, hoặc hạ huyết áp. Thuốc chẹn kênh calci không phải là thuốc lý tưởng đầu tiên cho bệnh nhân bị sốc tim

Lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân nặng có SVT là gì? Sốc điện chuyển nhịp là lựa chọn tốt nhất.

Tất nhiên, cũng có vai trò quan trọng của adenosine với đánh giá lâm sàng khi xử trí trường hợp SVT. Tôi không kêu gọi cấm không dùng adenosine. Nhưng rõ ràng bệnh nhân có nguy cơ hạ huyết áp nặng hơn và tác dụng phụ nhiều hơn.

Một vài điểm thực tế

Hạ huyết áp dường như hay gặp hơn với verapamil so với diltiazem. Tôi có xu hướng chọn diltiazem.

Mặc dù liều diltiazem dùng trong nghiên cứu Lim là 2,5 mg / phút đến tối đa là 50 mg, 75% bệnh nhân dùng khoảng 18mg. Tôi thường cho 15 mg diltiazem trong 10 phút. Nó gần như luôn luôn hiệu quả , khi chưa đạt hiệu quả tôi chỉ cần lặp lại liều.

Luôn luôn chuẩn bị. Mặc dù bệnh nhân SVT gần như không bao giờ ngất nhưng bạn nên luôn chuẩn bị sốc điện với bất kỳ bệnh nhân nào vào cấp cứu vì loạn nhịp. khi dùng CCB hầu như ít lo tụt huyết áp. Tuy nhiên,tôi luôn dự phòng tụt huyết áp đáng kể khi dùng ccb, bước đầu tiên dùng thuốc chuyển về nhịp xoang, nếu chưa được tôi sẽ bolus dịch kèm có/không tiêm canxi iv. Trong trường hợp tụt nặng có thể dùng vận mạch

Tại sao điều này lại quan trọng?

Vì dùng adenosine gây đau ngực và nỗi ám ảnh kinh hoàng nên cần tránh dùng adenosine? Tôi thực sự nghĩ vậy nhưng cũng cần đánh giá tính an toàn cho bệnh nhân. Vài năm gần đây, tôi thấy 1 số bệnh nhân có biểu hiện tim mạch nhưng 2 3 ngày sau mới vào viện, khi tôi hỏi lí do họ cho biết sợ vào vì biết sẽ bị dùng adenosine. Chúng ta cần nhớ về lời thề của chúng ta – bệnh nhân có thể chọn cách điều trị và không chọn cách điều trị nếu họ muốn

Vì vậy, tôi có một lời đề nghị:

Nếu bạn không bị thuyết phục bởi những điều trên – nếu bạn vẫn muốn sử dụng adenosine – xin hãy đối xử với bệnh nhân như thể bạn sẽ bị cho dùng adenosine như họ. Hãy cho bệnh nhân của bạn an thần đầy đủ (dù bệnh nhân sau an thần, tôi cũng sẽ vẫn thắc mắc sao bạn lại chọn adenosine mà không phải sốc điện)

References

Delaney B, Loy J, Kelly AM. The relative efficacy of adenosine versus verapamil for the treatment of stable paroxysmal supraventricular tachycardia in adults: a meta-analysis. European journal of emergency medicine. 2011; 18(3):148-52.PMID: 20926952

Holdgate A, Foo A. Adenosine versus intravenous calcium channel antagonists for the treatment of supraventricular tachycardia in adults. The Cochrane database of systematic reviews. 2006. PMID: 17054240

Lim SH, Anantharaman V, Teo WS, Chan YH. Slow infusion of calcium channel blockers compared with intravenous adenosine in the emergency treatment of supraventricular tachycardia. Resuscitation. 80(5):523-8. 2009. PMID: 19261367