Phân tích Chuyển hóa cơ bản

Tilak D. Raj

HR 105, BP 155/89, Sats 94%.

Hb 9.9 g/dL, Hct 29.7%, Na 120 mEq/L, K 3.2 mEq/L, Ca 9.1 mg/dL, BUN

7 mg/dL, glucose 100 mg/dL.

Thông số trên của bệnh nhân ở PACU 30 min sau sinh thiết và cắt u bàng quang (TURBT). Bệnh nhân nửa tỉnh nửa mê. Không có thuốc nào dùng ở PACU.

Câu hỏi

1. Nguyên nhân có thể gây lơ mơ ở bệnh nhân này?

2. Bước xử trí kế tiếp?

3. Bạn tính áp lực thẩm thấu máu như nào?

4. Sự khác biệt giữa nồng độ osmol/kg dung dịch (osmolality) và osmol/l dung dịch (osmolarity)?

5. Bạn điều trị như nào?

6. SIADH là gì?

Trả lời

1. (a) Thuốc có thể gồm thuốc mê tác dụng dài, benzodiazepines, barbiturates, opiate tác dụng dài hoặc dùng liều lớn fentanyl

(b) Thời gian dùng thuốc – nếu thuốc được cho vào cuối ca mổ

(c) Thiếu oxy

(d) Tăng C02—PCO2 > 75 mmHg

(e) Hạ thân nhiệt và tụt huyết áp

(f) Hạ đường huyết và tăng glucose

(g) Não –thiếu máu cục bộ, xuất huyết, u, chấn thương, động kinh và thuốc tê lan lên não (kèm ngưng thở)

(h) Hội chứng TURP —quá tải tuần hoàn, hạ Na, glycine và ngộ độc NH3

(i) Suy giáp, suy gan hoặc suy thận

Nguyên nhân có thể ở bệnh nhân này là hạ Na (định nghĩa là Na máu < 135 mEq/L).

2. Ở giai đoạn này, có vài thứ phải làm – đánh giá lâm sàng của bệnh nhân (hạ Na dưới 120mmol/l là nặng), tình trạng thể tích, tính áp lực thẩm thấu và đánh giá Na niệu tìm nguyên nhân hạ Na Fig. 26.1.

Công thức tính áp lực thẩm thấu:                             

ALTT = (2 × Na + K) + (glucose/18) + (urea/2.8)

Giá trị glucose và urea theo đơn vị (mg/dL) và cần chuyển qua đơn vị SI (mmol/L). chuyển qua mmol/l là glucose × 0.0555 và urea × 0.357.

Bình thường = 280–300 mosm/kg.

Chênh lệch giữa ALTT đo được và tính toán thường dưới 10 mosm/kg. Tăng chỉ số này gợi ý có chất ngoại lai như ethanol, methanol, isopropyl alcohol, và ethylene glycol.

3. Áp lực thẩm thấu đo bởi áp lực của chất tan trên mỗi lit dung dịch. Chữ in hoa M để chỉ đơn vị mmol/L. Thể tích của dung dịch thay đổi theo lượng chất tan thêm vào và cũng kèm thay đổi nhiệt độ và áp suất.

Nồng độ thẩm thấu là đo áp lực của chất tan mỗi kilogam dung môi và sử dụng đơn vị mOsm/kg. Vì lượng dung môi không đổi dù thay đổi nhiệt độ hay áp suất, nên áp lực thẩm thấu thường được sử dụng

4. Xử trí [1, 3, 4]:

(a) Xử trí nguyên nhân.

(b) Nếu nặng, cần hội chẩn ngay.

(c) Tốc độ điều chỉnh còn tranh cãi vì bù nhanh quá dẫn tới hủy bao myelin cầu não dẫn tới liệt, hôn mê và tử vong

(d) Trường hợp nặng cần bù 3% (ưu trương) muối Na chứa 514 mmol/L sodium có trong 3–5 mL/kg trong 15 min–1 h để tăng Na lên 2–4 mmol/L và chỉ đưa Na máu lên 125 mmol/L.

(e)  Với số ít ca nặng, xử trí tùy theo tình trạng dịch. Giảm thể tích cần bù 0.9% saline. Với bệnh nhân đẳng dịch hoặc thừa dịch, cần điều chỉnh bằng hạn chế dịch kèm hoặc không kèm lợi tiểu

5. Hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH) có đặc điểm hạ Na, ALTT máu thấp kèm đẳng dịch, ALTT nước tiểu cao [5]. Có thể gặp trong các u ác tính sản sinh các chất tương tự ADH, rối loạn thần kinh (CTSN, u), và viêm phổi. 1 số thuốc (barbiturates, opioids, chlorpropamide, chống co giật và indomethacin) có thể gây tăng tác dụng của ADH. Điều trị bằng hạn chế dịch, trong trường hợp nặng hoặc kháng trị, có thể dùng  demeclocycline hoặc lithium 

References

1. Fourlanos S, Greenberg P. Managing drug-induced hyponatraemia in adults. Aust Prescr. 2003;26:114–7.

2. Aitkenhead AR, Moppett IK, Thompson JP. Smith and Aitkenhead’s textbook of anesthesia. 6th ed. London, UK: Churchill Livingstone Elsevier; 2013.

3. Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The treatment of hyponatremia. Semin Nephrol. 2009;29(3):282–99.

4. Craig S. Hyponatremia in emergency medicine, Medscape, Apr 2010.

5. Ellison DH, Berl T.  Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl      J Med. 2007;356(20):2064–72.