Xử trí ngộ độc thuốc chẹn kênh canxi ccb

Một người đàn ông 52 tuổi được đưa vào cấp cứu do uống 1 chai diltiazem sau khi bị vợ đánh. Sau đó bệnh nhân lơ mơ, nói lảm nhảm. Dấu hiệu sinh tồn mạch 51, huyết áp 82/37, thở 23, và độ bão hòa oxy 91%. Test glucose mao mạch 23mmol / L …

Với hầu hết các tình huống ngộ độc này, tiếp cận theo ABC để hồi sức là 1 khởi đầu tốt

Ở một bệnh nhân nặng như thế này, tôi sẽ kiểm soát đường thở và đặt NKQ. Tuy nhiên, nếu không có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở, lý tưởng là có thể trì hoãn đặt NKQ vì những bệnh nhân này đã bị tụt huyết áp và trụy tim mạch. Thuốc khởi mê và thông khí áp lực dương có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân. Kế hoạch của tôi là bắt đầu điều trị hạ huyết áp trước khi thử RSI. Tuy nhiên, tôi thường xuyên đánh giá lại bệnh nhân, bởi vì tôi không muốn gặp tình trạng nguy kịch buộc tôi phải đặt ngay NKQ

Khi phải đặt NKQ, tôi sẽ sử dụng RSI với ketamine làm thuốc khởi mê. Ketamine có thể ổn định hơn về huyết động so với các thuốc khởi mê khác (mặc dù bất kỳ thuốc nào cũng có thể gây rối loạn huyết động do mất trương lực giao cảm). Tôi sẽ dùng liều thấp hơn bình thường, bắt đầu từ 0.5mg / kg. Do tưới máu cơ giảm, liều giãn cơ thông thường sẽ không hiệu quả. Tôi sẽ dùng một liều cao hơn so với bình thường

(rocuronium 1,6mg / kg hoặc succinylcholine 2mg / kg).

Hai thuốc chính trong ngộ độc CCB là liều cao insulin và thuốc vận mạch. Ngay sau khi tôi nhận ra bệnh nhân dùng CCB quá liều (hoặc tiếp nhận thông tin từ người nhà), tôi sẽ yêu cầu điều dưỡng truyền vận mạch. Tuy nhiên vận mạch phải mất 1 thời gian để bắt đầu, nên tôi sẽ dùng epinephrine

Bắt đầu thuốc giải độc cụ thể: liệu pháp insulin liều cao

– Bolus Insulin Regular 1unit / kg insulin

– Sau đó, bắt đầu truyền ở tốc độ 0.5g / kg / giờ

– Thường xuyên cho glucose là không cần thiết. Tuy nhiên, bạn có thể cho một amp D50W và bắt đầu truyền D10W 100ml / h. Dù bằng cách nào, hãy kiểm tra đường huyết mỗi 30 phút.

– Bạn cũng nên theo dõi nồng độ kali

Thuốc vận mạch

– Nói chung, sử dụng thuốc mà bạn quen thuộc nhất

– Quá liều CCB sẽ gây giãn mạch ngoại vi, suy giảm chức năng tim và rối loạn dẫn truyền. Bạn sẽ dùng cả thuốc có tác dụng gây co mạch vafhieeuj quả co cơ

– Thuốc vận mạch chính của tôi: norepinephrine 2-20mcg / phút

– Thuốc co cơ chính của tôi: epinephrine 2-20 mcg / phút

– Lý tưởng nhất là tôi sẽ bắt đầu cả hai: dùng vận mạch và insulin liều cao cùng 1 lúc, với kế hoạch giảm dần liều vận mạch khi insulin bắt đầu có hiệu quả. Tuy nhiên, điều này đòi hỏi nhiều đường truyền mà không phải lúc nào cũng có được khi bắt đầu hồi sức. Nếu bạn bị buộc phải chọn giữa hai thuốc này, trước tiên tôi sẽ bắt đầu dùng thuốc vận mạch. Cả hai loại thuốc này đều có hiệu quả và không có thử nghiệm so sánh, nhưng thuốc vận mạch tác dụng nhanh hơn và thật khó làm người ta tin rằng xử trí hạ huyết áp chỉ bằng 1 liều insulin…Điều này có lẽ người ta cho rằng thật điên rồ

Có một số phương pháp điều trị khác có thể thử khi quá liều CCB. Nhìn chung, không nên trông chờ quá, tuy nhiên khi chờ có vận mạch và truyền insulin, tôi sẽ thử bù dịch, canxi và glucagon

Truyền dịch

Mặc dù bù dịch không có khả năng giải quyết vấn đề, nhưng nên nhớ rằng bệnh nhân này đang giãn mạch, do đó có thể bù dịch nhưng nên nhớ họ cũng giảm chức năng tim và có nguy cơ phù phổi do tim nếu bù quá đà

Canxi

Không rõ hiệu quả nhưng có vẻ bệnh nhân sẽ có đáp ứng nhưng ở liều rất cao

Hãy nhớ rằng canxi clorua có lượng canxi gấp ba lần so với gluconat canxi nhưng canxi clorua có nguy cơ gây hoại tử mô cao nếu thoát mạch

Bolus 1-2 gram canxi clorua (hoặc 3-6 gram calcium gluconate). Bạn có thể lặp lại liều bolus mỗi 5 phút. Nếu có vẻ như có hiệu quả, hãy bắt đầu truyền liên tục 2-6g canxi clorua mỗi giờ

Glucagon

1 số nghiên cứu trên động vật và chuỗi ca bệnh trên người thấy có thể có lợi

– Cho 1-5mg push IV và dự phòng nôn (tốt nhất là đợi cho đến khi bệnh nhân được đặt nội khí quản)

– Nếu không đáp ứng sau 10 phút, bolus liều thứ 2 lên tới 10mg

– Nếu có phản ứng, bắt đầu truyền. Dùng bất cứ liều lượng nào bạn thấy hiệu quả và truyền theo giờ (ví dụ bolus 5mg thấy hiệu quả hãy truyền 5mg/h)

Với bệnh nhân nhịp chậm, cân nhắc đặt máy tạo nhịp. Vì trong ngộ độc CCB, có giãn mạch kèm theo nhịp chậm, thuốc đầu tay của tôi là epinephrine, không đáp ứng với epinephrine tôi sẽ đặt máy tạo nhịp

Mặc dù thời điểm ban đầu tập trung vào việc xử trí quá liều thuốc, nhưng nhớ kiểm tra glucose. Đừng sớm bỏ qua các chẩn đoán phân biệt mà hãy chăm sóc toàn diện như bạn vẫn từng làm

Bạn sẽ làm gì khi bệnh nhân không đáp ứng với insulin, thuốc vận mạch và các thuốc còn lại bên trên?

Lúc này bạn có thể dùng liệu pháp nhũ tương lipid trước khi từ bỏ

– Liều ban đầu 1,5ml / kg (khoảng 100ml ở người lớn 70kg)

– Bắt đầu truyền 0.25ml / kg / phút (khoảng 1l / h ở người lớn 70kg) trong 30-60 phút (bạn có thể tăng gấp đôi tốc độ này nếu cần)

– Lặp lại liều bolus sau 5 phút nếu tình trạng tim mạch bất ổn

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) là một lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân nặng này mục đích đảo ngược sự suy giảm huyết động

Đây là bản tóm tắt tuyệt vời của Salim Rezaie http://rebelem.com/:

Độc tính của CCB

Thực sự không có bằng chứng nào cho điều này. Báo cáo của St-Onge dưới đây kết luận: “Bằng chứng về việc điều trị ngộ độc CCB xuất phát từ tài liệu có tính chủ quan và không thống nhất … Dựa trên các tài liệu đã công bố, có thể rút ra một số suy luận hợp lệ về sự tương xứng của một vài can thiệp với nhau”.

Tôi không đề cập đến rửa dạ dày. Đây chắc chắn là chủ đề gây tranh cãi, nhưng cả 2 phía tranh luận đều không có bằng chứng tuyệt vời để hỗ trợ họ. Đây là trường hợp dùng thuốc quá liều có thể gây tử vong mà không có thuốc giải độc đặc hiệu, nên rửa dạ dày có thể trở thành biện pháp lý tưởng. Tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy rửa dạ dày có lợi, có rất nhiều bằng chứng về nguy cơ gây hại khi rửa dạ dày. Ở bệnh nhân đến viện sớm và đã đặt NKQ, tôi sẽ dùng than hoạt. Về việc rửa ruột, tôi đồng ý với Leon Gussow (@poisonreview), ông cho rằng những bệnh nhân này rửa ruột sẽ làm bệnh nhân rối loạn huyết động và dẫn đến tụt huyết áp