Xử trí cơn hen cấp đe dọa tính mạng

Bệnh nhân nữ 16 tuổi tiền sử hen vào cấp cứu sau 1 tuần có các triệu chứng hô hấp, đột ngột nặng lên. Trong năm nay cô nhập viện 4 lần, 1 lần vào ICU. Tần số thở 45l/p, co kéo các cơ hô hấp phụ nhưng dường như không hiệu quả. Phổi RRPN kém, biểu hiện mệt mỏi, mạch 140, huyết áp 99/60mmHg, Sp02 88%…

Chúng ta đều biết ABCs, nhưng A không phải lúc nào cũng đến trước. Hen là vấn đề hô hấp, không phải vấn đề đường thở. Trừ khi bệnh nhân ngưng thở, không có lí do gì để đặt NKQ ngay lập tức, thêm ống plastic vào đường thở chỉ làm cho mọi thứ tồi tệ hơn.

Hành động ngay lập tức là bắt đầu cho thở oxy và thuốc giãn phế quản. Trong cơn hen nặng, tôi không dành nhiều thời gian tranh luận về những điểm tốt hơn của y học chứng cứ. Cho cả albuterol (salbutamol ở hầu hết các quốc gia) và ipratropium bromide. Đồng thời, cho khí dung ở những bệnh nhân này.

Oxy: Bệnh nhân hen thường không cần nhiều oxy bổ sung, tôi dùng ngạnh mũi cho đa số bệnh nhân, không dùng mask mà dùng máy khí dung. Tất nhiên khí dung với oxy

Albuterol (dùng rất nhiêu): Bạn có thể cho liều 5mg nhiều lần hoặc chạy một máy khí dung liên tục 10-20mg/h. Không quan trọng lắm, miễn là bạn có càng nhiều chủ vận beta-2 vào phổi càng tốt.

Ipratropium bromide: 500mcg khí dung mỗi 20 phút cho 3 liều (không ngừng dùng albuterol mà trộn cả hai)

Sau khi bắt đầu dùng oxy và thuốc giãn phế quản, điều dưỡng bắt đầu mắc monitor và lập 2 đường truyền. Về cơ bản tất cả bệnh nhân bị hen nặng sẽ mất nước và họ cũng dễ bị hạ huyết áp khi chuyển sang thông khí áp lực dương. Tôi bắt đầu bolus 20 ml/kg dịch tinh thể ngay khi có đường truyền tĩnh mạch

Việc điều trị dứt điểm tất cả bệnh nhân hen là corticosteroid. EBM sẽ nói mãi về steroid đường uống và ngoài đường uống tác dụng tương đương, nhưng những bệnh nhân này cần dùng steroid IV. Câu hỏi lớn nhất là thời gian. Steroid sẽ mất ít nhất 6 giờ để có hiệu quả đáng chú ý. Vì vậy, chúng không có khả năng giúp bạn trong trường hợp hồi sức, nhưng dùng sớm thì sẽ có hiệu quả sớm. Ở bệnh nhân hen nặng, có thể ưu tiên dùng các loại thuốc khác có tác dụng ngay lập tức. Thay vì dùng steroid, bạn có thể cần các loại thuốc để RSI, dịch tinh thể, thuốc vận mạch hoặc thiết lập chế độ thông khí không xâm lấn. Tập trung vào các phương pháp điều trị giúp bệnh nhân này tránh tử vong ngay lập tức trước tiên, nhưng nên dùng 1 liều steroid tĩnh mạch ngay khi bạn có 1 phút rảnh rỗi. Corticosteroid nào cũng được, chẳng hạn như methylprednisolone 125mg IV hoặc hydrocortisone 100mg IV.

Thuốc cuối cùng mà tôi sẽ thường xuyên dùng trong cơn hen đe dọa tính mạng là Magie. Đó có thể là một tuyên bố gây tranh cãi và tôi chắc chắn không sử dụng magiê với các bệnh nhân hen không có nguy cơ tử vong, nhưng có 1 số ít bằng chứng dùng Magie có thể có lợi. Liều magnesium sulfate là 2 gram IV lặp đi lặp lại đến 3 lần trong giờ đầu tiên.

Nếu bệnh nhân không cải thiện với phương pháp điều trị đầu tiên này, tôicân nhắc dùng hai loại thuốc thứ hai: epinephrine và ketamine.

Epinephrine

Epinephrine có lợi thế về mặt lý thuyết đối với những người mắc bệnh hen, những người không nhanh chóng đáp ứng với các chất chủ vận beta-2: nó sẽ hoạt động như một chất chủ vận alpha giúp giảm phù mạch đường thở cũng như giúp chủ vận beta2 hiệu quả hơn. Epinephrine có thể dùng an toàn cho bệnh nhân hen ở bất kỳ độ tuổi nào (xem Cydulka 1998 trong tài liệu tham khảo). Một số bạn sẽ dùng terbutaline thay vì dùng epinephrine, hợp lý thôi, nhưng tôi thích epinephrine vì dùng nó thường chúng tôi rất thoải mái, nó bổ sung hiệu ứng alpha, và tôi có thể cung cấp liều push nếu cần.

Khí dung Epinephrine

– 0,5ml 2,25% epinephrine racemic

– 5ml 1: 1000 L-epinephrine

Epinephrine toàn thân

– IM 0,5mg

– Truyền tĩnh mạch – bắt đầu 5 mcg/phút và tăng dần để có hiệu quả

– Truyền nhanh epinephrine: 1 mg epinephrine trong 1 lít NaCl 0,9% sẽ có dung dịch epinephrine nồng độ 1mcg/mL. Do đó truyền tĩnh mạch 60ml/giờ sẽ cho bạn 1 mcg/phút

– Terbutaline có thể được sử dụng thay thế (10mcg/kg bolus ban đầu trong 10 phút, sau đó 0.4mcg /kg/phút)

Ketamine (+/- Trì hoãn đặt ống)

Nếu bệnh nhân bị kích động (có thể thứ phát do thiếu oxy huyết), ketamine là thuốc tôi lựa chọn, về mặt lý thuyết là một phần trì hoãn đặt NKQ. Ketamine được sử dụng để điều trị sự kích động, cho phép dự trữ oxy trước đặt ống. Thông khí áp suất dương không xâm lấn có thể được sử dụng như là một phần của quá trình oxy hóa trước đặt ống. Kế hoạch là sử dụng ketamine để dự trữ oxy và “mua” thời gian để chuẩn bị đặt nội khí quản an toàn, có kiểm soát. Tất cả thiết bị đặt nội khí quản phải có sẵn cạnh giường bệnh nhân. Tuy nhiên, có những báo cáo có bệnh nhân cải thiện sau khi kết hợp ketamine và BiPAP, không cần phải đặt nội khí quản.

Nếu bệnh nhân không cải thiện với việc điều trị thuốc tối đa, đã đến lúc bạn phải suy nghĩ về thông khí áp lực dương và đặt nội khí quản. Theo các giảng dạy truyền thống: khi suy nghĩ đặt NKQ cho bệnh nhân hen, hãy chờ đợi, chờ đợi, chờ đợi thêm tí nữa nhưng đừng chờ quá lâu. Nếu bạn đang cân nhắc có nên đặt NKQ, chắc chắn bạn đã thử dùng qua BiPAP. Hãy nhớ rằng đặt một ống nhựa trong khí quản không có gì giúp đỡ được những bệnh nhân này. Trên thực tế, nó làm tăng sức đề kháng đường thở và khoảng chết. Lý do bạn cân nhắc đặt nội khí quản là do hô hấp mệt mỏi và BiPAP có thể hỗ trợ áp lực chính xác ở những bệnh nhân này.

Cách sử dụng NIPPV (thông khí áp lực dương không xâm nhập)

– Liên tục khám những bệnh nhân này

– Có tất cả thiết bị đặt nội khí quản ở bên cạnh giường

– Áp lực hỗ trợ bắt đầu khoảng 8-10mmHg

– Đặt PEEP rất thấp (1-2), hoặc không nếu máy của bạn cho phép

Quan trọng nhất là tiếp tục dùng thuốc chủ vận beta2. NIPPV chỉ cho phép bệnh nhân tạm nghỉ các cơ hô hấp của họ, nhưng nó không giải quyết được căn nguyên bệnh sinh hen phế quản

Nếu NIPPV không hiệu quả và bạn đã đợi hơi bị lâu, có thể là thời điểm để đặt nội khí quản cho bệnh nhân. Trong cấp cứu, chúng tôi thích kiểm soát đường thở nhưng hen là 1 trong những trường hợp nên thận trọng. Tại sao? Vâng, ngoài việc bắt buộc phải dùng an thần do trương lực giao cảm, những bệnh nhân này thường có giảm thế tích và phổi căng phồng quá mức (lung hyperinflation) hạn chế sự trở lại máu về tim

(venous return) dẫn đến rối loạn huyết động. Thêm đó, tăng C02, nhiễm toan, tình trạng thiêu oxy làm cho cơ hội đặt ống NKQ không được rất cao

Có một số lý luận hợp lý ủng hộ đặt NKQ ở bệnh nhân đang tỉnh, tuy nhiên ở bệnh nhân nặng này, tôi muốn đặt ống 1 cách thoải mái và đảm bảo sẽ thành công trong lần đặt đầu tiên. Vì vậy, tôi sử dụng đặt nội khí quản nhanh RSI. Trước tiên, tôi chuẩn bị ngăn hạ huyết áp sau đặt nội khí quản. Tôi sẽ bolus dịch hoặc điều dưỡng của tôi chuẩn bị sẵn truyền epinephrine hoặc tôi dùng luôn “push” epinephrine. Tôi cũng sẽ cài đặt trước máy thở để không có bất kỳ sai lầm nào

RSI đặt ống nhanh

– Cho thở oxy 15l/phút trước tiên

– Bệnh nhân nằm tư thế truyền thống

– Ketamine 1,5 mg/kg

– Rocuronium 1,5 mg/kg

Sử dụng một ống nội khí quản size lớn để tạo điều kiện cho các đồng nghiệp ICU hút và soi phế quản

Thật không may, đặt được ống không phải là kết thúc vấn đề của bạn, nó mới chỉ là bắt đầu. Chúng ta phải nhớ cài đặt thông khí sai lầm có thể giết chết bệnh nhân, bệnh nhân có nguy cơ chấn thương khí áp (barotrauma), chấn thương thể tích (volutrauma) và bất ổn huyết động do sự trở lại của máu tĩnh mạch về tim. Cài đặt thông khí rất cần thiết

Cài đặt thông khí

Mục đích để duy trì oxy hóa trong khi giảm tối thiểu hậu quả do phổi căng quá mức (hyperinflation) gây bất ổn huyết động và chấn thương khí áp. Mục đích để cho bệnh nhân có thời gian thở ra nhiều nhất có thể. Gần như điều này luôn luôn làm bạn phải chấp nhận có tăng nồng độ C02

Đặt tần số hô hấp rất thấp (6-8 / phút) để bắt đầu

– VT nhỏ thôi (6ml / kg trọng lượng cơ thể lý tưởng)

– Tốc độ dòng khí thở vào ≥ 100L / phút

– Mục tiêu là thời gian thở ra dài (I: E> 1: 4 hay tỉ số hít vào/thở ra từ 1:4 trở lên)

– FiO2 100% (nhưng nhanh chóng giảm xuống để giữ Sp02> 90%)

– Tối thiểu hoặc không có PEEP (≤5)

Các chế độ thông khí ban đầu không quan trọng với tôi vì tôi sẽ cho bệnh nhân giãn cơ và an thần. Tuy nhiên, hãy cẩn thận nếu sử dụng chế độ kiểm soát hỗ trợ vì nếu bệnh nhân bị đau và bắt đầu thở tự phát, chúng có thể nhanh chóng làm tăng tần số hô hấp, hạn chế khả năng thở ra, làm giảm tỉ lệ I: E và gây trì trệ hô hấp (breath stacking)

Chúng tôi chấp nhận tăng C02 để ngăn auto PEEP và chấn thương khí áp. Điều này có thể rất đáng lo ngại, do đó phải đảm bảo rằng bạn đang dùng an thần phải tốt

Mục tiêu là áp lực cao nguyên plateau dưới 30mmHg (giữ nút dừng thở vào của máy thở để có được áp suất cao nguyên). Nếu áp lực cao nguyên quá cao, hãy giảm tần số hô hấp

Cuối cùng, nếu mặc dù đã làm các bước trên, bệnh nhân vẫn có vẻ sẽ chết, chọn 2 giải pháp: thuốc mê hít và  ECMO.

Thuốc mê hít (isoflurane hoặc sevoflurane)

Những thuốc này có hiệu quả gây giãn phế quản mạnh. Hãy nhờ bs gây mê, họ sẽ rất sẵn lòng giúp bạn

ECMO

Nếu chỗ bạn có được kỹ thuật này

Liều trẻ em

Albuterol khí dung liên tục: 0.3mg /kg/h hoặc 5-10kg: 10mg/giờ

*      10-20kg: 15mg / giờ

*      > 20kg: 20mg / giờ

Khí dung ngắt quãng Albuterol: 0.15mg / kg / liều hoặc:

*      2-5 tuổi: 2,5 mg / liều

*      > 5 năm: 5 mg / liều

Ipratropium bromide 20kg: 500mcg / liều

Bolus dịch IV: 20ml / kg Hydrocortisone: 3-5 mg / kg Methylprednisolone: 1-2mg / kg IV

Magnesium sulfate: 50mg / kg lặp đi lặp lại đến 3 lần trong giờ đầu tiên Khí dung Epinephrine:

*      0,05 mL / kg (liều tối đa: 0.5 mL) epinephrine racemic 2.25%

*      0.5 mL / kg (liều tối đa: 5 mL) L-epinephrine 1: 1.000

Epinephrine IM: 0.01mg / kg (tối đa 0.5mg)

Epinephrine IV: Bắt đầu từ 0,1-0,5mcg/kg/phút

Hầu hết các ca tử vong do hen là vì kiểm soát bệnh kém, bệnh tiến triển xấu đi qua vài ngày đến vài tuần. Rõ ràng, việc kiểm soát hen cho bệnh nhân cần theo dõi và dùng ngay các loại thuốc cần thiết từ ban đầu

Mặc dù một số thuật toán hướng dẫn dùng Heliox cho tình trạng hen, nhưng tôi đã không nhắc đến nó ở bên trên. Có rất ít bằng chứng để hỗ trợ dùng nó. Vấn đề chính đối với bệnh nhân hen đe dọa tính mạng là Fi02 của Heliox là 40%, Điều này không thích hợp. Các tác giả của tạp chí Cochrane kết luận: “tại thời điểm này, điều trị heliox không có vai trò gì trong việc điều trị ban đầu cho bệnh nhân hen cấp tính”, nhưng thừa nhận rằng có thể có vai trò ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở nặng. Như mọi khi, lưu ý rằng cần phải nghiên cứu thêm.

Các thuốc chủ vận beta2 IV: Có hai đánh giá của Cochrane, cả hai đều do Travers (dưới đây), kết luận rằng có rất ít bằng chứng ủng hộ việc sử dụng các thuốc chủ vận beta2 đường tĩnh mạch.