Viêm Túi Mật Không Do Sỏi: Không Sỏi, Không Vấn Đề?

CHRISTOPHER MARTIN, MD AND LAUREN LONGYEAR, BS

Chẩn đoán và dịch tễ học của viêm túi mật cấp do sỏi đã được rèn luyện cho chúng ta từ những ngày đầu ở trường Y. Mọi cuốn sách được xuất bản đều có công thức nhớ: Béo, Đẻ nhiều, 40, Tiền sử gia đình, Nữ. Tuy nhiên, tranh luận về viêm túi mật không do sỏi thường được tóm tắt ngắn gọn và không đầy đủ bằng: “đây là một chẩn đoán ở khoa hồi sức tích cực trong tình trạng ốm trầm trọng.” Báo cáo và miêu tả viêm túi mật không do sỏi đã rút ra cùng sự tiến bộ về điều trị. Duncan lần đầu mô tả về bệnh vào năm 1844 ở một bệnh nhân được phẫu thuật thoát vị đùi. Sau đó, có nhiều báo cáo và nhận thức về bệnh ở những người lính tham gia chiến tranh Việt Nam bị nhiễm khuẩn huyết và chấn thương còn sống sót. Với việc gia tăng các khoa hồi sức tích cực, tỷ lệ viêm túi mật không do sỏi cũng tăng lên. Giờ đây y học hiện đại cho phép bệnh nhân sống với nhiều bệnh phối hợp, chúng ta đã từng thấy bệnh này ở những bệnh nhân ngoại trú. Chìa khóa để chẩn đoán bắt đầu bằng việc nhận thức về các yếu tố nguy cơ những bệnh nhân này có (Bảng 88.1).

Viêm túi mật không do sỏi là một cấp cứu ngoại khoa— tiên lượng tốt phụ thuộc hoàn toàn vào việc phát hiện sớm và điều trị ngoại khoa phù hợp. Ước tính viêm túi mật không do sỏi chiếm khoảng 10% các trường hợp viêm túi mật. Trong một nghiên cứu, trong giai đoạn 7 năm, 77% các bệnh nhân được xác định viêm túi mật không do sỏi biểu hiện trong bối cảnh ngoại trú. Quan trọng là, 45% trong số những bệnh nhân này cuối cùng được thừa nhận mà không có chẩn đoán viêm túi mật.1 Nếu trì hoãn điều trị đặc hiệu, bệnh có tỷ lệ tử vong khoảng 65%, trong khi, nếu can thiệp sớm, tỷ lệ tử vong ~7%. Đối lập với tỷ lệ tử vong từ 1,5% đến 3% thường được báo cáo trong viêm túi mật do sỏi. Viêm túi mật không do sỏi hiếm gặp, nhưng điều quan trọng là hãy nhớ đến nó ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không rõ nguồn gốc, đặc biệt là khi có đau bụng.

Sinh bệnh học của viêm túi mật không do sỏi được cho là bắt đầu bởi tình trạng cấp tính hoặc cấp tính trên nền mạn tính dẫn đến tổn thương nội mô và thiếu máu cục bộ túi mật. Thiếu tưới máu làm ứ trệ túi mật, căng phồng, và đáp ứng viêm cục bộ. Một số giả thuyết cho rằng muối mật và các sản phẩm chuyển hóa là chất độc với túi mật khi có sự ứ trệ. Một khi có viêm túi mật, nhiễm khuẩn thứ phát có thể xảy ra, thường do vi khuẩn kỵ khí và trực khuẩn (thường là Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae). Cơ chế chính xác của nhiễm khuẩn vẫn chưa được hiểu rõ. Tuy vậy, kháng sinh vẫn được coi là điểm chính trong điều trị.

Biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi, nhưng phổ biến nhất là đau bụng vùng hạ sườn phải, sốt, vàng da, buồn nôn, nôn, và đôi khi có sốc nhiễm khuẩn. Thăm khám có thể thấy khối ở hạ sườn phải và xét nghiệm thấy tăng bạch cầu và men gan. Những bệnh nhân nội trú có thể có các yếu tố nguy cơ : bỏng, chấn thương, phẫu thuật ngoài gan mật, sử dụng vận mạch, thông khí cơ học, hoặc sinh đẻ. Chắc chắn là khó khăn hơn để chọn ra những bệnh nhân này từ nhóm bệnh nhân ngoại trú và cấp cứu (ED).

Viêm túi mật không do sỏi phổ biến hơn ở nữ giới (1:1 đến 2.8:1 nữ/nam), tăng theo tuổi (tuổi trung bình là 60), bệnh tim mạch, tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh mạch ngoại biên, bệnh gan do rượu, và COPD. Những trường hợp này có thể phức tạp do bệnh nhân sa sút trí tuệ, có thể khó khăn để lấy tiền sử đầy đủ và thăm khám. Ở trẻ em, viêm túi mật không do sỏi có thể biểu hiện như một biến chứng của nhiễm EBV. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) cũng có thể biểu hiện nhiễm khuẩn không đặc hiệu và đau bụng vùng hạ sườn phải với viêm túi mật không do sỏi thứ phát do nhiễm trùng cơ hội, được cho là phổ biến hơn ở những bệnh nhân viêm đường mật.

Chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng trong chẩn đoán sớm. Một nghiên cứu đánh giá chụp cắt lớp vi tính (CT), siêu âm, và xạ hình cho thấy siêu âm (nhạy 92%, đặc hiệu 96%) và CT (nhạy 100%, đặc hiệu 100%) đều là những phương thức chẩn đoán tuyệt vời nhưng xạ hình có độ đặc hiệu kém (38%). Thông thường, tại thời điểm chẩn đoán, có nhiều chẩn đoán phân biệt và CT scan có thể cung cấp thêm các đánh giá đối với các chẩn đoán phân biệt có thể có .

Kháng sinh nên được dùng ngay để bao phủ các vi khuẩn kỵ khí và trực khuẩn, thường là một beta-lactam và chất ức chế beta-lactamase. Tham vấn ngoại khoa cần thiết để quyết định liệu bệnh nhân nên được đưa tới phòng mổ để cắt túi mật hay can thiệp cắt túi mật dưới hướng dẫn hình ảnh. Quyết định này thường xoay quanh các bệnh kèm theo và các nguy cơ chu phẫu. Các biến chứng chẳng hạn viêm túi mật khí thũng và thủng túi mật có thể thay đổi mạnh mẽ kế hoạch và tiến trình điều trị, tiếp tục củng cố vai trò của chẩn đoán sớm ở khoa cấp cứu.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Không phải mọi trường hợp viêm túi mật gây ra bởi sỏi mật.
• Nhiều bệnh nhân viêm túi mật không do sỏi có thể trong bối cảnh bệnh nhân ngoại trú.
• Một khi được chẩn đoán, bắt đầu với kháng sinh phổ rộng và tham vấn phẫu thuật sớm.