Viêm Phúc Mạc Tự Phát Do Vi Khuẩn Có Thể Gây Tử Vong!

ALESSANDRA CONFORTO, MD

Mỗi năm, ~7% đến 30% bệnh nhân cổ trướng tiến triển viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (SBP), được định nghĩa là sự có mặt của vi khuẩn trong dịch cổ trướng mà không có bất kỳ nguồn nhiễm nào ổ bụng. Vì vậy nó khác với viêm phúc mạc thứ phát trong ổ bụng (ví dụ, viêm ruột thừa) và viêm phúc mạc tiến triển ở những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc. SBP là một trong hầu hết các nguồn nhiễm khuẩn ở bệnh nhân cổ trướng, đứng thứ hai chỉ sau nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs). Nếu không nhận ra và không điều trị, SBP có tỷ lệ tử vong lên tới 90%! Chẩn đoán và điều trị sớm, tình trạng cải thiện đáng kể; tuy nhiên, chậm mỗi giờ trong sử dụng kháng sinh sẽ tăng tỷ lệ tử vong.

SBP xảy ra khi vi khuẩn di chuyển từ lòng ruột đến dịch cổ trướng. Các sinh vật phổ biến nhất là Escherichia coli (70%), Klebsiella species (10%), Proteus species (10%), Enterococcus faecalis (4%), và Pseudomonas species (2%). Bệnh nhân xơ gan không giải phóng các chất trung gian đáp ứng viêm để chống lại vi khuẩn này. Hậu quả của các con đường nhiễm trùng có thể nhanh chóng dẫn đến suy đa tạng và tử vong.

Có đến 70% bệnh nhân bị một đợt SBP sẽ tiếp tục tiến triển tiếp tục các đợt sau trong vòng một năm. Vì vậy, bệnh nhân nếu mắc một đợt SBP nên được dự phòng thứ phát kéo dài (với fluoroquinolone hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole đường uống). Hai nhóm khác của bệnh nhân xơ gan nên dự phòng ban đầu với SBP là:

Bệnh nhân xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp (nên sử dụng kháng sinh phổ rộng trong vòng 7 đến 14 ngày sau đợt cấp) và những bệnh nhân có nồng độ protein giảm trong dịch cổ trướng (≤10 g/dL). Các kháng sinh hay dùng gồm norfloxacin, ciprofloxacin, và trimethroprim- sulfamethoxazole.

Các triệu chứng cơ năng và thực thể của SBP gồm sốt, rối loạn tri giác nhẹ (hoặc bệnh não gan trầm trọng), đau bụng lan tỏa, buồn nôn, nôn, giảm lượng nước tiểu, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, và sốc. Các triệu chứng mơ hồ, bạch cầu tăng không rõ nguyên nhân, suy thận và toan máu nên nghĩ tới SBP ở bệnh nhân cổ trướng. Những bệnh nhân cổ trướng sẽ hiếm khi có bụng cứng, vì vậy, ấn bụng có phản ứng hoặc đau nhẹ nên được thăm khám kỹ và kiểm tra.

Chẩn đoán xác định của SBP ở khoa cấp cứu dựa vào đếm số lượng tế bào trong dịch màng bụng. Tiêu chuẩn được chấp nhận phổ biến nhất là có 250 PMN/mm3 trong dịch cổ trướng, mặc dù một vài tác giả sử dụng các giá trị chuẩn khác nhau. Nếu có lẫn máu đáng kể (>10,000 RBC/mm3), có thể lấy một yếu tố hiệu chỉnh trừ đi 1 PMN cho mỗi 250 RBCs. Việc sử dụng que thử nước tiểu để phát hiện ra tăng PMN trong dịch cổ trướng (thông qua xét nghiệm esterase của bạch cầu) cho phép chẩn đoán sớm và sử dụng kháng sinh để cải thiện kết quả. Nhuộm gram hiếm khi dương tính vì nồng độ vi khuẩn luôn thấp. Nếu bình nuôi cấy được cấy truyền tại giường bệnh với tối thiểu 10mL của dịch cổ trướng, thì hiệu suất chẩn đoán có thể cao đến 80%, nhưng những kết quả này sẽ không có sẵn trong nhiều ngày sau lần thăm khám đầu tiên. Ngoài đếm tế bào, thì pH dịch cổ trướng (<7.35), nồng độ pH dịch máu-cổ trướng ≥0.10, cũng như tỷ lệ albumin huyết thanh-cổ trướng ≥1.1 g/dL có thể giúp chẩn đoán xác định SBP trong những trường hợp không rõ ràng.

Ngược lại với SBP, nghi ngờ viêm phúc mạc thứ phát nếu PMN cổ trướng >250/mm3 hoặc nếu có hai trong các tiêu chuẩn của dịch cổ trướng: glucose <50 mg/dL, protein >10 g/L, hoặc LDH dịch cổ trướng > LDH huyết thanh. Nghi ngờ viêm phúc mạc thứ phát bắt buộc dùng kháng sinh phổ rộng bao gồm vi khuẩn kỵ khí và tìm nguồn viêm phúc mạc chính xác có thể phẫu thuật, hội chẩn ngoại khoa và thêm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh.

ĐIỀU TRỊ

Cephalosporins thế hệ thứ 3 (cefotaxime, ceftriaxone, hoặc ceftazidime) sử dụng trong 5 ngày là các kháng sinh được lựa chọn. Fluoroquinolones đường uống có thể  được kê cho bệnh nhân tỉnh táo và không nôn. Lặp lại thủ thuật chọc dò màng bụng nếu không đáp ứng với điều trị hoặc nghi ngờ viêm phúc mạc thứ phát.

Albumin được khuyến cáo để giảm tình trạng rơi vào suy thận do SBP trong ngày 1 (1.5 g/kg) và ngày 3 (1 g/kg) ở những bệnh nhân có Cr >1 mg/dL hoặc bilirubin toàn phần >4 mg/dL.

TÔI PHẢI LÀM GÌ NẾU CẤY DỊCH  MÀNG BỤNG DƯƠNG TÍNH Ở BỆNH NHÂN ĐÃ CHO VỀ? 

Bacterascites là một thuật ngữ được dùng để miêu tả dịch cổ trướng có vi khuẩn (cấy vi khuẩn dương tính) nhưng đếm PMN <250/mm3. Chẩn đoán bị chậm trễ, thường 3 ngày sau chọc dịch màng bụng khi kết quả nuôi cấy đã có. Các khuyến cáo gần đây thực hiện chọc lại vào ngày 3. Bacterascites được điều trị như SBP nếu, trong lần chọc dịch thứ 2, đếm PMN >250/mm3, hoặc nếu nuôi cấy lần hai cũng dương tính. Nếu đếm PMN <250/mm3 và nuôi cấy âm tính, không cần thiết phải làm thêm.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• SBP có thể mơ hồ, không nhất thiết phải đau bụng.
• Xét nghiệm esterase bạch cầu trong que thử 10 thông số nước tiểu cho phép chẩn đoán sớm và sử dụng kháng sinh.
• Bệnh nhân có một đợt SBP là yếu tố nguy cơ cho những lần khác và yêu cầu dự phòng lâu dài.
• Đừng nhầm lẫn viêm phúc mạc thứ phát với SBP. Nếu dịch cổ trướng bắt đầu giống mủ (đếm PMN rất cao), nên xem xét cấp cứu ngoại khoa.