Viêm màng ngoài tim và viêm cơ tim

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Viêm màng ngoài tim thường biểu hiện ST chênh lên LAN TỎA mà không có hình ảnh soi gương ST chênh xuống.

■ ST chênh lên ở các đạo trình trước ngực cao nhất ở V5-V6, sau đó V4 > V3 > V2 > V1.

■ ST chênh lên ở các đạo trình chi cao nhất ở II > I, III, và aVF.

■ PR chênh xuống > 0.5 đến 0.8 mm rất gợi ý đến viêm màng ngoài tim.

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh nhân viêm màng ngoài tim có thể biểu hiện đau ngực và ST chênh lên trên ECG. Do vậy, nó thường nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp. Tiền sử và khám thực thể có thể hữu ích để phân biệt viêm màng ngoài tim với nhồi máu cơ tim cấp. Viêm màng ngoài tim có thể liên quan đến các triệu chứng của nhiễm trùng như sốt. Nó cũng có thể liên quan đến tư thế hoặc màng phổi; đặc biệt, bệnh nặng lên khi nằm ngữa và giảm bớt khi ngồi hướng phía trước. Cuối cùng, nghe tim có thể phát hiện tiếng cọ màng ngoài tim, mặc dù tiếng cọ thường là không liên tục hoặc không có.

Các triệu chứng và dấu hiệu cũng giống như nhồi máu cơ tim cấp, đưa ra chẩn đoán phụ thuộc phần lớn vào kĩ năng phân tích ECG. Viêm lan đến cơ tim (viêm cơ tim hoặc viêm cơ màng ngoài tim) rất khó để phân biệt trên lâm sàng cũng như là ECG với nhồi máu cơ tim cấp. Những bệnh nhân này có thể có tăng troponin và có thể có bất thường hoạt động của thành cơ tim trên siêu âm tim. Chúng thường được phân biệt bởi các đặc điểm lâm sàng như tuổi trẻ, sốt, và diễn biến kéo dài. Trong số 45 bệnh nhân có Tiền sử triệu chứng điển hình của nhồi máu cơ tim cấp nhưng mạch vành bình thường, 35 bệnh nhân có viêm cơ tim; 17 trong số 35 có ST chênh lên lan tỏa và 18 là khu trú.

ECG CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

Đặc điểm ECG của viêm màng ngoài tim như sau. Xem Cases 24-1 đến 24-3.

ST Chênh Lên Lan Tỏa

■ Trục ST sang trái/ra trước/xuống dưới, ở các đạo trình II và V5.

■ ST chênh lên thường lớn nhất ở II và V5, cũng có ở I và V6.

■ Đoạn ST chênh lõm.

■ Cũng có thể ST chênh lên ở V4 (lớn nhất) >V3 > V2 >V1; aVF, III, aVL (nhỏ nhất).

■ ST chênh lên ở V6 thường > 25% chiều cao của sóng T, in ngược lại với tái cực sớm hoặc nhồi máu cơ tim cấp, cả hai trường hợp này đều có sóng T cao.

■ ST chênh lên thường nhỏ hơn £ 5 mm.

ST Chênh Xuống Ở aVR

■ Không bao giờ có ST chênh lên ở aVR, chỉ có ST chênh xuống. Nhớ rằng ST chênh xuống ở aVR cũng xảy ra trong AMI thành dưới.

■ Đoạn ST ở V1, III, aVL cũng có thể chênh xuống nhẹ.

Đoạn PR Chênh Xuống

PR chênh xuống ở một số đạo trình là một dấu hiệu bình thường trên ECG và điều này là do tái cực nhĩ (xem Chương 6). Tuy nhiên, PR chênh xuống cũng có thể xảy ra trong viêm màng ngoài tim, thường kèm theo PR chênh lên ở aVR. Trong viêm màng ngoài tim:

■ PR chênh xuống > 0.8 mm, liên quan đến đoạn TP, là rất đặc hiệu nhưng không nhạy.

■ PR chênh xuống thường gặp nhất ở II, aVF, và V4-V6.

■ PR chênh lên > 0.5 mm ở aVR gợi ý cao đến viêm màng ngoài tim. Bởi vì aVR biểu hiện các dấu hiệu ngược hướng với các đạo trình khác, nên PR chênh xuống ở các đình khác thì ở aVR đoạn PR sẽ chênh lên, và điều này xảy ra trong 80% các trường hợp viêm màng ngoài tim. Không bao giờ (hầu như) có PR chênh xuống ở aVR.

Các Đặc Điểm Khác Trên ECG

Sóng T đảo có thể phát triển trong viêm màng ngoài tim, tương tự như nhồi máu cơ tim cấp. Tuy nhiên, trong viêm màng ngoài tim, sóng T đảo xảy ra sau khi ST trở về bình thường. ECG cũng chỉ ra không có sóng Q hình thành và không có sóng R tiến triển chậm, mặc dù tràn dịch màng ngoài tim có thể có điện thế thấp lan tỏa và dễ dàng phát hiện qua siêu âm tim. Viêm màng ngoài tim cũng có thể biểu hiện xen kẽ điện thế (QRS thay đổi điện thế cao 24 đến thấp từ nhịp này đến nhịp khác), hoặc nếu có tràn dịch màng ngoài tim, thì cũng gây nên điện thế QRS thấp.

Ngoài ra, chúng ra có thể quan sát thấy QTC ngắn hơn đáng kể trong viêm màng ngoài tim hơn là nhồi máu cơ tim cấp.

Các Giai Đoạn Trên ECG Của Viêm Màng Ngoài Tim

Thường có giai đoạn tiến triển trên ECG của viêm màng ngoài tim, như sau: (a) ST chênh lên; (b) ST trở về đẳng điện và giảm biên độ của sóng T; (c) sóng T đảo; Và (d) ECG trở về bình thường. Xem Case 24-3.

Hình ảnh soi gương

Bởi vì viêm màng ngoài tim thường kéo dài lan tỏa xung quanh trên tim, nên nó biểu hiện ST chênh lên lan tỏa, mà không có hình ảnh soi gương ST chênh xuống. Một loại trừ là viêm màng ngoài tim khu trú, có thể biểu hiện ST chênh lên khú trú kèm theo biểu hiện hình ảnh soi gương. Ví dụ, viêm màng ngoài tim khu trú ở thành dưới có thể giả AMI thành dưới, với ST chênh lên ở II, III, và aVF, và ST chênh xuống ở aVL. Các dấu hiệu lâm sàng là tiêu chuẩn để phân biệt viêm màng ngoài tim khu trú với AMI (xem Cases 24-4 và 24-5). Nếu viêm màng ngoài tim ảnh hưởng đến cơ tim (viêm cơ tim), ECG không thể phân biệt được với AMI và siêu âm tim có thể chỉ ra một vùng thành cơ tim rối loạn hoạt động (xem Case 24-6).

Sóng Hyperacute T

Sóng Hyperacute T hướng chẩn đoán đến AMI (xem Case 24-7). Mặc dù nó có thể xảy ra trong viêm màng ngoài tim, nhưng rất hiếm khi thấy (xem Case 24-8).

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (AMI)

AMI Có Thể Giả Viêm Màng Ngoài Tim

AMI có ST chênh lên lan tỏa có thể giả viêm màng ngoài tim.

Nhồi máu cơ tim cấp thành trước dưới

AMI thành trước dưới là do nhồi máu liên quan đến “wraparound” LAD, tức là LAD cung cấp máu cho cả thành trước và thành dưới. Trên ECG có ST chênh lên lan tỏa, nhưng nếu có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở aVL, thì gợi ý cao đến AMI. ST chênh lên của AMI thành trước dưới cao nhất ở V2-V3 và III, trong khi ST chênh lên của viêm màng ngoài tim cao nhất ở V5—V6 và II. Nhồi máu cơ tim cấp vùng cơ tim rộng thường gây nên huyết động không ổn định (xem Case 24-7).

Nhồi máu cơ tim thành bên dưới

AMI thành bên dưới có thể giả như là viêm màng ngoài tim. Thường có ST chênh lên ở II, III, aVF, và I và/hoặc aVL, V5-V6. Tuy nhiên, ST chênh lên của nhồi máu thành bên có thể che lấp hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở aVL. Tìm kiếm ST chênh lên cao nhất ở DIII. ST chênh lên cao nhất II là điển hình của cả viêm màng ngoài tim và AMI thành bên dưới do tắc động mạch mũ. (xem Case 7-3 về AMI thành bên dưới có hình ảnh soi gương ST chênh xuống nhỏ ở aVL, chuẩn đoán nhầm thành viêm màng ngoài tim; và Case 14-3 về AMI thành bên, máy tính sử dụng phần mềm đọc ECG đã đọc nhầm thành “viêm màng ngoài tim” nhưng bác sĩ lâm sàng nhận ra ngay lập tức và thực hiện tái tưới máu thích hợp.)

Nhồi máu cơ tim cấp thành trước – bên- dưới

AMI thành trước – bên – dưới thường biểu hiện ST chênh lên ở V2-V6,1, II, III, aVF, và aVL. AMI vùng cơ tim rộng thường dẫn đến huyết động không ổn định. ECG 24-8 giả AMI thành trước – bên – dưới .

ĐIỀU TRỊ

Nếu nghi ngờ về phân tích ECG, thì ghi serial ECGs. Tiến triển của ECG thay đổi trong viêm màng ngoài tim ít hơn nhồi máu cơ tim cấp. Thường nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim. Siêu âm tim không phát hiện thấy rối loạn hoạt động thành cơ tim trong viêm màng ngoài tim, ngoài trừ viêm cơ màng ngoài tim (hiếm khi gặp) thì có thể thấy trên siêu âm và gây nên rối loạn cơ tim (xem Case 24-4). Mặc dù khi có biểu hiện tràn dịch màng ngoài tim là rất có ích trong việc xác định viêm màng ngoài tim, nhưng không thể không loại trừ viêm màng ngoài tim.

Liệu Pháp Tái Tưới Máu

Mặc dù biến chứng nguy hiểm nhất của tiêu huyết khối trên bệnh nhân viêm màng ngoài tim là tràn máu màng ngoài tim, điều này là không thường gặp và có thể điều trị, nhưng có thể dẫn đến tử vong. Từ những nguy cơ của nhồi máu cơ tim cấp, các dấu hiệu lâm sàng và các yếu tố phục vụ chẩn đoán có thể là cần thiết trước khi loại trừ liệu pháp tái tưới máu (xem Cases 24-8 và 24-9).

Case 24-1

Viêm Màng Ngoài Tim Điển Hình

ECG 24-1 (Type 1c)

■ ST chênh lên lan tỏa, không có hình ảnh soi gương ST chênh xuống; ST chênh lên lớn nhất ở đạo trình chi: II; Đoạn PR chênh xuống, lớn nhất ở II; và ST chênh xuống và PR chênh lên ở aVR, là các đặc điểm của viêm màng ngoài tim điển hình

Case 24-2

Viêm Màng Ngoài Tim Có ST Chênh Lên Rõ

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 40 tuổi biểu hiện đau ngực không đặc trưng và khám thực thể bình thường.

ECG 24-2 (Type 1c)

■ ST chênh lên: I, II, III, aVF, V1—V6, không có hình ảnh soi gương ST chênh xuống;ST chênh lên cao nhất ở đạo trình chi: II; và PR chênh xuống: V2—V6, II, III, aVF điển hình của viêm màng ngoài tim. Nếu đây là nhồi máu thành trước – bên – dưới, thì bệnh nhân có thể không ổn định.

■ Sóng Q vách: V3 – V4, nghi ngờ Nhồi máu cơ tim cấp.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân đã được nhập viện. Nồng độ CtnI đều bình thường.

Kết Luận

Siêu âm tim ngay lập tức được chỉ định để loại trừ thiếu máu cơ tim

Case 24-3

Viêm Màng Ngoài Tim Giai Đoạn 2

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 45 tuổi biểu hiện đau ngực nặng không điển hình. ECG trước đó của cô ấy có đoạn ST đẳng điện.

ECG 24-3 (Type 1c)

■ ST chênh lên lan tỏa, II > III, không có hình ảnh soi gương ST chênh xuống; and biện độ sóng T giảm và đảo nhẹ ở: III và V4, là điển hình của viêm màng ngoài tim giai đoạn 2.

Diễn biến lâm sàng

Siêu âm tim ngay lập tực phát hiện không có bất thường hoạt động thành cơ tim và các marker sinh học âm tính, xác nhận rằng đây không phải là biểu hiện của nhồi máu cơ tim cấp.

Case 24-4

Viêm Màng Ngoài Tim Khu Trú Thành Dưới Có ST Chênh Lên Ở Các Đạo Trình Dưới Kèm Hình Ảnh Soi Gương ST Chênh Xuống Ở aVL Trên Nền Tái Cực Sớm

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 52 tuổi biểu hiện 12 giờ đau ngực cảm giác bỏng rát, nặng lên đáng kể khi nằm ngữa và hít sâu vào.

ECG 24-4 (Type 1c)

■ ST chênh lên lan tỏa là điển hình của viêm màng ngoài tim.

■ Các đạo trình trước ngực: chuyển tiếp sớm, sóng R cao, sóng J rõ, và ST chênh lên ở V6 < 25% chiều cao sóng T là phù hợp với tái cực sớm.

■ Các đạo trình chi có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở aVL, rất nghi ngờ đến nhồi máu cơ tim thành dưới, mặc dù ST chênh lên cao nhất ở II là phù hợp với viêm màng ngoài tim.

Diễn biến lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng gợi ý đến viêm màng ngoài tim. Siêu âm cấp cứu phát hiện hoạt động thành dưới bình thường, xác định là viêm màng màng tim khu trú vùng

Case 24-5

Viêm Màng Ngoài Tim Khu Trú Giả Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Thành Dưới

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 27 tuổi biểu hiện đau ngực điển hình của viêm màng ngoài tim.

ECG 24-5.

■ ST chênh lên: II, III, và aVF; và hình ảnh soi gương ST chênh xuống nhẹ: aVL, rất nghi ngờ đến nhồi máu cơ tim thành dưới. Trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ và các triệu chứng điển hình, các dấu hiệu trên ECG trên sẽ hướng đến chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành dưới.

Diễn biến lâm sàng

Bác sĩ cấp cứu tiến hành siêu âm tim, và đã phát hiện có tràn dịch màng ngoài tim. Tiêu huyết khối không được chỉ định sau khi siêu âm tim, ngoài ra không có phát hiện bất thường hoạt động thành cơ tim.

Kết Luận

Hình ảnh soi gương ở aVL có thể xảy ra trong viêm màng ngoài tim khu trú. Siêu âm tim có thể có ích trong trường hợp này.

Case 25-6

Viêm Cơ Tim Thành Bên – Sau – Dưới Giả Nhồi Máu Cơ Tim Trên ECG và Trên Siêu Âm Tim

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 20 tuổi biểu hiện đau toàn bộ ngực liên tục. Anh ta đã biểu hiện một ngày trước với tình trạng đau ngực và sốt, được chẩn đoán là Viêm phổi, và đã được điều trị bằng kháng sinh.

ECG 24-6

■ ST chênh lên: V5-V6 và II, III, aVF và chênh lên nhỏ ở I, aVL, có thể do xảy ra đồng thời AMI thành bên dưới hoặc do viêm màng ngoài tim.

■ ST chênh xuống: V2—V3, chẩn đoán tổn thương thành sau cơ tim.

Diễn biến lâm sàng

Siêu âm tim phát hiện có bất thường hoạt động thành bên – sau – dưới. Do các triệu chứng không điển hình và bệnh nhân trẻ tuổi, nên bệnh nhân được chuyển đến phòng can thiệp và chụp mạch hoàn bình thường. CK đạt đỉnh 1,974 IU/L và cTnI đạt đỉnh 37 ng/mL. Cấy đờm phát hiện có S. pneumoniae và bệnh nhân được chuẩn đoán là viêm cơ màng ngoài tim.

Kết Luận

Các dấu hiệu đau, ECG và siêu âm tim của viêm cơ màng ngoài tim có thể giả đúng như là nhồi máu cơ tim cấp. Trong ngữ cảnh các trường hợp không điển hình, gồm tuổi trể, sốt, và diễn biến bệnh kéo dài, các triệu chứng liên tục, thực hiện chụp mạch ± PCI, nếu cần thiết.

Case 24-7

Nhồi Máu Cơ Tim Thành Trước Dưới Rộng Dễ Chẩn Đoán Nhầm Viêm Màng Ngoài Tim: aVL Chính Là Manh Mối

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 48 tuổi biểu hiện 1 giờ đau ngực, cô ấy miêu tả cơn đau giống như cô đã bị trước đó do viêm màng ngoài tim.

ECG 24-7 (Type 1a)

■ Máy tính sử dụng phần mềm đọc ECG này là “viêm màng ngoài tim.” Tuy nhiên, ST chênh lên: II, III, và aVF; và hình ảnh soi gương ST chênh xuống: aVL, nghi ngờ cao đến nhồi máu cơ tim cấp thành dưới. Sóng hyperacute T : III, aVF, V2—V3.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân được nhận vào với chẩn đoán viêm màng ngoài tim. Bác sĩ lâm sàng chú ý đến ST chênh xuống ở aVL 2.5 giờ sau đó, và làm lại ECG phát hiện có tiến triển của nhồi máu cơ tim cấp. Bệnh nhân được chuyển đến phòng can thiệp và thực hiện thành công nong mạch tắc đoạn xa LAD “wraparound”. Hình ảnh X – quang thất trá chỉ ra mất hoạt động cấp vùng mõm tim.

Kết Luận

AMI rất rộng có thể giả viêm màng ngoài tim trên ECG.

Case 24-8

Tiêu Huyết Khối Được Sử Dụng Trong Một Trường Hợp Viêm Màng Ngoài Tim Có ECG Rất Khó

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 48 tuổi biểu hiện 2 ngày đau ngực liên quan đến tư thế, kiểu màng phổi. Ông ấy có huyết động ổn định.

ECG 24-8 (Type 1a so với 1c)

■ ST chênh lên lan tỏa: đặc điểm của viêm màng ngoài tim là ít liên quan đến các đạo trình dưới, nhưng nghi ngờ đến AMI thành bên – trước – dưới.

■ ST chênh lên ở V2 cao bằng các đạo trình bên, và ST chênh lên nhiều ở các đạo trình trước ngực hơn là các đạo trình chi, cả hai điều này là hiếm gặp trong viêm màng ngoài tim.

■ Sóng hyperacute T ở V2, nghi ngờ đến nhồi máu cơ tim.

Diễn biến lâm sàng

Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và điều trị bằng streptokinase (SK). Sau đó, bác sĩ cân nhắc lại và yêu cầu làm siêu âm tim, phát hiện không có bất thường hoạt động thành cơ tim. Truyền dừng lại ngay. Chẩn đoán cuối cùng là viêm màng ngoài tim.

Case 24-9

Các Triệu Chứng Lâm Sàng Điển Hình Của Viêm Màng Ngoài Tim và ECG Rất Hướng Đến Nhồi Máu Cơ Tim

Bênh sử

Bệnh nhân nam 33 tuổi biểu hiện đau ngực rõ liên tục, nặng lên khi nằm ngữa và giảm bớt khi ngồi hướng ra trước. Nge tim không có tiếng cọ màng ngoài tim.

ECG 24-9 (Type 1a so với)

■ ST chênh lên lan tỏa: V1—V6, I, aVL, và chênh lên nhẹ ở II, aVF, gợi ý đến viêm màng ngoài tim.

■ Hình ảnh soi gương ở : III , nghi ngờ đến nhồi máu cơ tim thành trước bên.

■ Với tái cực sớm, cũng cần chẩn đoán phân biệt, đoạn ST ở V6 thường nhỏ hơn 25% chiều cao sóng T.

Diễn biến lâm sàng

Siêu âm tim ngay lập tức thấy bình thường và nồng độ cTnI bình thường.

Kết Luận

ECG của viêm màng ngoài tim cũng có thể tương tự như nhồi máu cơ tim cấp. Các yếu tố lâm sàng và bổ sung các công cụ chẩn đoán có thể là cần thiết để chắc chắn rằng liệu pháp tái tưới máu không được chỉ định