Viêm Khớp Dạng Thấp Và Bệnh Lý Khớp Đốt Sống

J. STEPHAN STAPCZYNSKI, MD

Viêm Khớp Dạng Thấp

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis (RA)) là tình trạng viêm mạn tính ưu thế ở khớp và dây chằng, nhưng hiếm khi xảy ra ở phổi, mạch máu và mắt. Viêm thường xuất hiện đối xứng ở những khớp nhỏ (khớp đốt bàn tay, cổ tay) và ít xảy ra ở các khớp lớn. Đây là 2 lỗi thường gặp của bác sĩ trong việc đánh giá những bệnh nhân RA ở phòng cấp cứu.

Đợt bùng phát của RA, bệnh nhân cũng xuất hiện triệu chứng đau và sưng nề tại khớp, nên dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn. Những bệnh nhân có bệnh lý khớp tăng khả năng dẫn tới viêm khớp nhiễm khuẩn từ 2 tới 5 người trong số 100000 dân số, và giá trị này đối với bệnh nhân có viêm khớp dạng thấp trước đó là từ 28 tới 38 người trong số 100000 dân số. Yếu tố nguy cơ cho viêm khớp nhiễm khuẩn ở bệnh nhân RA là tuổi >80, sử dụng thuốc đường tiêm, loét da hoặc viêm da, có tụ cầu vàng ở khoang miệng, thay khớp háng hoặc khớp gối, đái tháo đường và người sử dụng liệu pháp tác nhân sinh học. Có 2 tính chất của đau khớp thường gặp ở RA đó là (1) triệu chứng hoặc các dấu hiệu thường nặng hơn ở 1 bên (đau nhiều hơn, sưng nề, đỏ và hạn chế vận động nhiều hơn) và (2) xuất hiện đầu tiên ở khớp lớn hơn trong chuỗi phát triển tại các khớp khác nhau. Viêm khớp dạng thấp thường xuất hiện ở các khớp nhỏ, nên thường ít xuất hiện chỉ ở các khớp lớn mà không xuất hiện viêm ở khớp nhỏ. Những dấu hiệu cho thấy bệnh nhân RA có viêm khớp nhiễm khuẩn đó là tình trạng hạn chế vận động tăng lên, sưng nóng đỏ tại khớp tăng và đồng thời xuất hiện sốt, ớn lạnh và vã mồ hôi.  

Chọc hút dịch khớp để xét nghiệm là rất quan trọng. Việc chọc hút này dễ dàng nhất là thực hiện tại khớp gối, vị trí mà tới hơn 1 nửa viêm khớp nhiễm khuẩn sau RA hình thành. Chọc hút dịch ở các khớp khác (khớp vai,khớp khuỷu, cổ tay, cổ chân) thường rất khó nhưng giờ đã dễ dàng hơn dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc nội soi. Chọc hút các khớp nhỏ (MCP, PIP, MTP) thường rất khó và cần những bác sĩ có kinh nghiệm.

Việc trì hoãn sử dụng kháng sinh làm tăng khả năng phá hủy khớp và tổn thương không hồi phục tổ chức xương dưới sụn. Những tác nhân có độc tính cao (tụ cầu vàng) có thể gây tổn thương chỉ vỏn vẹn trong 4 ngày, còn những loại vi khuẩn ít nguy hiểm hơn (liên cầu) cũng có thể hoàn thành chu trình này trong chỉ có 10 ngày. Nên nếu việc chọc hút dịch khớp ở phòng cấp cứu không thành công thì chỉ nên trì hoãn nhiều nhất là 12h trước khi thực hiện 1 thủ thuật khác (có thể dưới hướng dẫn hoặc không) để lấy dịch khớp đi xét nghiệm. Ngược lại, việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm sớm trước khi chọc hút dịch khớp có thể làm giảm khả năng bắt gặp vi khuẩn khi lấy dịch khớp đi xét nghiệm. Vì vậy, những bác sĩ phòng khám nên cố gắng hết sức để thực hiện chọc hút dịch khớp và nếu không thành công thì cũng không nên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch ngay mà lúc này cần sắp xếp cho bệnh nhân nhập viện sớm để thực hiện chọc hút dịch khớp ngay sau đó. 

Khi bệnh nhân xuất hiện tình trạng đau cổ, nên tránh quy tội cho bệnh lý gây căng cơ hoặc bong gân, và không nên loại trừ viêm khớp dạng thấp tại các khớp cột sống cổ. thực tế cho thấy cột sống cổ thường tiến triển tới RA,các nghiên cứu hình ảnh vùng cột sống cổ cho bằng chứng 25% bệnh nhân RA dưới 40 và tăng lên 85% ở những bệnh nhân trên 60. Triệu chứng thường gặp là đau, các bệnh lý do có khối chèn ép vào tủy sống (bệnh lý tủy) và chèn tại các đốt sống cổ (bệnh lý rễ thần kinh) (Bảng 182.1)

Triệu chứng đau vùng cổ là phổ biến, nhưng lại rất khó để phân biệt tình trạng đau này là do viêm khớp dạng thấp hay biến chứng của chúng. Đau do sai khớp nhẹ ở cổ thường tăng lên khi vận động, đặc biệt là khi gấp cổ,bệnh nhân mô tả là đau như đầu của họ đang rơi xuống vậy. Đau liên quan tới bệnh lý tủy hoặc rễ thần kinh thì lại đặc biệt có ý nghĩa khi nhờ nó mà ta đinh hướng được tới những bệnh lý tủy cổ nhưng không đặc hiệu cho RA.

Triệu chứng bệnh lý tủy bao gồm tình trạng giảm khéo léo khi thực hiện các động tác cũng như thăng bằng và rối loạn dáng đi. Những bệnh lý tủy thường liên quan đến hệ thống đốt đội, trục hoặc vùng không vững chắc dưới trục, và sẽ xuất hiện đau quá mức, điển hình khi bệnh nhân thực hiện động tác gấp cổ. Chẩn đoán phân biệt bệnh lý tủy với những nguyên nhân khác ( như viêm khớp, chấn thương và thoái hóa) không hề dễ dàng nên chúng ta thường hay chậm trễ trong chẩn đoán.

TABLE 182.1 CERVICAL RADICULOPATHY TABLE

Phần xương đâm vào thân não (Basilar invagination) được mô tả là tình trạng viêm phá hủy thân đốt C1 và các khớp nối liền kề làm cho hộp sọ có xu hướng bị kéo xuống. Lúc này mỏm răng được nâng lên tương đối với hộp sọ và chèn vào tủy sống. Kích thích trung tâm nôn, chèn ép vào trung khu hô hấp và có thể gây tổn thương các dây thần kinh từ 9 tới 12.  

Phần lớn những bệnh nhân có RA mà có đau vùng cổ cấp tính không do chấn thương cần chẩn đoán hình ảnh để xác định. Tuy nhiên, nếu đau cổ liên quan tới các bệnh lý tủy (ví dụ như đột ngột rối loạn dáng đi) hoặc bệnh lý rễ thần kinh thì chẩn đoán hình ảnh chắc chắn phải làm. Hình ảnh cột sống cổ cũng được chỉ định khi bệnh nhân có đau đầu vùng chẩm mà không đau vùng cổ hoặc những bệnh nhân RA mới xuất hiện đau cổ và có những bằng chứng của tổn thương khớp cấp tính. Các phim X quang cột sống cổ thường quy (đặc biệt kết hợp với phim cột sống cổ tư thế gấp-ưỡn) có ích trong việc đánh giá tình trạng cột sống cổ. Tuy nhiên, MRI lại có khả năng đánh giá tình trạng phần mềm và các thay đổi ở vùng cuống não và tủy sống, đây là lợi điểm lớn làm cho chúng thường được lựa chọn.

Bệnh Lý Khớp Đốt Sống

Bệnh lý khớp đốt sống là họ các bệnh lý viêm mạn tính liên quan đến các khớp trục thân như khớp đốt sống, khớp cùng chậu và các hệ thống gân và dây chằng xung quanh đó. 4 bệnh lý nằm trong họ các bệnh lý này là: viêm đốt sống dạng thấp, viêm khớp vảy nến, viêm khớp phản ứng, viêm khớp liên quan với viêm ruột. Những bệnh lý này có liên quan tới viêm rất nhiều hệ cơ quan như viêm thiểu khớp, viêm màng bồ đào, và viêm da.

Một điều quan trọng là bệnh lý khớp đốt sống không liên quan tới tình trạng viêm mắt như viêm màng bồ đào trước hay viêm mống mắt thể mi. Không hề có mối tương quan nào giữa tình trạng bệnh lý mắt với mức độ nặng của viêm khớp. Nhưng riêng Viêm màng bồ đào trước thường xảy ra ở 25% bệnh nhân có viêm đốt sống dính khớp. Viêm màng bồ đào diễn ra cấp tính và ở 1 bên nhưng thường tái phát. Chứng sợ đồng cảm (đau ở bên mắt bị tổn thương khi chiếu ánh sáng vào mắt đối bên), nhìn mờ và chảy nước mắt là các triệu chứng điển hình cho bệnh lý viêm màng bồ đào.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Thực hiện chọc dịch khớp khi nghi ngờ viêm khớp là dạng thấp bởi các dấu hiệu: tình trạng nặng hơn ở 1 bên và thường xuất hiện ở các khớp lớn trước khớp nhỏ.
• Hãy chú ý tới các bệnh lý cột sống cổ khi bệnh nhân RA xuất hiện đau vùng cổ không do chấn thương.
• Thực hiện chụp M RI c ột sống cổ khi bệnh nhân RA có đau cổ liên quan tới bệnh lý tủy, đau đầu vùng chẩm, hoặc với tiền sử RA lâu năm với tình trạng tổn thương nặng nề các khớp ngoại vi.
• Hãy đánh giá cẩn thận những tình trạng đau cấp tính ở mắt để để phòng viêm màng bồ đào trước ở bệnh nhân có bệnh lý khớp đốt sống.