DKA huyền thoại

Trường hợp: bn nữ 25 tuổi tiểu đường type 1 vào cấp cứu vì hôn mê, bệnh nhân tự bỏ tiêm insulin 3 ngày trước  … ..

Dấu hiệu sinh tồn: BP 86/52 HR 136 RR 30 O2Sat 97% nhiệt độ 37

Đánh giá đây là tình trạng nặng, y tá của bạn lập 2 đường truyền kim lớn 18G IVs và lấy máu xét nghiệm.Bạn nói tôi sẽ làm khí máu, y tá quay sang hỏi bạn lấy khí máu động hay tĩnh mạch?

Tôi đánh giá 2 nghiên cứu đặc biệt liên quan ABG và VBG trong cấp cứu

Nghiên cứu số 1: Kelly AM et al. Review Article – Can Venous Blood Gas Analysis Replace Arterial in Emergency Medical Care. Emery Med Australas 2010; 22: 493 – 498. PMID: 21143397

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21143397

Đối với pH, 3 nghiên cứu ở bệnh nhân DKA (265 bệnh nhân) cho thấy có chênh lệch khoảng 0,02 đơn vị pH. Chỉ có một nghiên cứu, đó là nghiên cứu lớn nhất (200 bệnh nhân) báo cáo dao động PH95% chênh lệch là -0,009 – 0,02 đơn vị

Đối với bicarbonate, 7 nghiên cứu với hơn 900 bệnh nhân đã được đánh giá cho thấy chênh lệch trung bình là -1.41 mmol / L. Chỉ có 2 nghiên cứu (246 bệnh nhân và 95 bệnh nhân) báo cáo chênh lệch dao động từ -5,8 đến 5,3 mmol / L.

Nghiên cứu số 2:

Ma OJ et al. Arterial Blood Gas Results Rarely Influence Emergency Physician Management of Patients with Suspected Diabetic Ketoacidosis. Acad Emerg Med Aug 2003; 10(8): 836 – 41. PMID: 12896883

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12896883

Phân tích ABG đã thay đổi chẩn đoán của bác sĩ ED ở 1% (95% CI 0,3-3,6%) bệnh nhân

Phân tích ABG đã thay đổi liệu pháp điều trị ở 3,5% (95% CI 0,3-3,6%) bệnh nhân (Thay đổi từ SQ sang IV insulin hoặc ngược lại)

PH tĩnh mạch có tương quan tốt với pH động mạch với sự khác biệt -0,015 +/- 0,006 đơn vị pH

Mặc dù hiếm, ABGs có thể gây co thắt mạch quay, nhồi máu, và / hoặc phình mạch

ABGs gây đau đớn cho bệnh nhân, thậm chí nhiều hơn so với VBG

Lần cuối ban test Allen là bao giờ trước khi chọc vào động mạch quay?

Sai lầm # 1: VBG có thể được sử dụng thay cho ABGs?

VBG của bạn có kết quả như trên

Bạn bắt đầu truyền dịch IVF và muốn bắt đầu liệu pháp insulin tiếp đó ….

Bệnh nhân bị DKA sẽ tụt kali máu do lợi niệu thẩm thấu và rối loạn điện giải. nồng độ kali có thể bình thường hoặc tăng giả tạo do sự thay đổi kali đi ra khỏi tế bào do toan hóa thứ phát. Hội Tiểu đường Hoa Kỳ (ADA) có hướng dẫn mức kali huyết thanh trước khi bắt đầu insulin, nhưng điều này dựa trên bằng chứng không đáng kể. Theo Arora và cộng sự, có khoảng 5% bệnh nhân DKA sẽ bị hạ kali máu.

Nếu bạn nhìn lại VBG của bạn, bạn sẽ thấy K + là 2,8. Nếu bạn bắt đầu điều trị bằng insulin trước khi bù điện giải, bạn sẽ gây hạ kali máu là nguyên nhân thực sự gây tử vong do rối loạn nhịp tim và suy hô hấp. Đừng quên rằng insulin sẽ kích hoạt ATPase Sodium-Potassium của bạn làm di chuyển kali vào nội bào và làm giảm lượng kali máu.

Vì vậy, câu hỏi thực sự tiếp theo là làm thế nào để bù K +? Một nguyên tắc chung đơn giản là với mỗi 10mEq K + vào máu sẽ tăng K huyết thanh 0.1mEq, nhưng với mức kali cực thấp thì quy tắc này không chính xác. Tôi cũng nhớ một vài điều khác như này:

cho TẤT CẢ bệnh nhân mắc monitor theo dõi ECG liên tục

Nồng độ tối đa truyền ngoại vi = 10mEq / 50mL

Nồng độ tối đa truyền qua CVC = 20mEq / 50mL

Mỗi nơi sẽ có cách điều trị riêng nhưng điều đầu tiên tôi muốn nói là nếu đường uống có sẵn hay sử dụng nó. Dưới đây tôi sẽ thử và mô tả làm thế nào tôi bù kali, nhưng chắc chắn những cách khác vẫn chấp nhận được, và mỗi bệnh nhân sẽ có cách bù khác nhau, nhưng nói chung …

Chốt lại: sau khi truyền dịch, bước tiếp theo là bù điện giải chứ không phải insulin

Y tá của bạn cho biết hiện tại PH 6,9 vì vậy có nên truyền cho bệnh nhân sodium bicarbonate …

Các hướng dẫn thống nhất về việc điều trị DKA bù bicarbonate khi PH ban đầu <7.0. Khuyến cáo này đã được cập nhật và thay đổi trong năm 2009 để hạn chế sử dụng sodium bicarbonate cho bệnh nhân DKA có pH trong máu <6.9.

Hướng dẫn này tốt nhưng họ không theo kịp nghiên cứu. Khi guideline DKA năm 2009 ra đời thì 2 nghiên cứu khác đã đánh giá lợi ích của bicarbonate trong DKA. Đã có một đánh giá có hệ thống được xuất bản vào năm 2011 và phân tích hồi cứu lớn nhất từng được công bố vào năm 2013. Chúng đề cập đên: Dùng Natri Bicarbonate có lợi không trong DKA ?

Nghiên cứu số 1:  

Chua et al. Bicarbonate in Diabetic Ketoacidosis – A Systematic Review. Ann Intensive Care 2011; 1 (23). PMID: 21906367

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21906367

44 nghiên cứu của bệnh nhân DKA cho thấy:

có cải thiện thoáng qua trong nhiễm toan chuyển hóa

Không cải thiện việc kiểm soát đường huyết

Nguy cơ phù não ở bệnh nhi

Không có nghiên cứu với độ pH <6,85

Nghiên cứu số 2:

Duhon et al. Intravenous Sodium Bicarbonate Therapy in Severely Acidotic Diabetic Ketoacidosis. Ann Pharmacother 2013. 47(7 – 8): 970 – 5. PMID: 23737516

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737516

Nghiên cứu hồi cứu của 86 bệnh nhân DKA cho thấy:

Không có sự khác biệt về: thời gian để giải quyết nhiễm toan, thời gian xuất viện, thời gian dùng insulin IV, nhu cầu truyền kali trong  24hrs

nhóm pH <6.9 (n = 20) cho thấy không có sự khác biệt về thời gian trong việc giải quyết tình trạng nhiễm toan

Tuy nhiên, không có sự cải thiện về việc kiểm soát đường huyết, thời gian dùng insulin, thời gian xuất viện, và nguy cơ phù não ở trẻ em

Vì vậy, sau khi bù kali đạt mức chấp nhận được, bạn có thể bắt đầu dùng insulin. Y tá hỏi bạn muốn tiêm insulin trước khi pha insulin truyền không?

Một lần nữa câu hỏi: Liệu có Lợi ích gì khi bolus Insulins ban đầu trước truyền ở bệnh nhân DKA? Một lần nữa, tôi sẽ tóm tắt nghiên cứu chính ở đây:

Goyal et al. Utility of Initial Bolus Insulin in the Treatment of Diabetic Ketoacidosis. J Emerg Med 2010; 38(4): 422 – 7. PMID: 18514472

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18514472

Nghiên cứu mô tả ở 157 bệnh nhân DKA:

Insulin bolus trước khi bắt đầu truyền Insulin tương đương với không bolus mà truyền insulin ở 1 vài đặc điểm sau:

Giảm nồng độ glucose

Ảnh hưởng đến tốc độ thay đổi khoảng trống anion

Giảm thời gian nằm viện

bolus Insulin khi bắt đầu truyền insulin CÓ nguy cơ:

Tăng nguy cơ hạ đường huyết lên đến 6 lần (6% so với 1%)

Tôi thường bắt đầu truyền insulin 0,05 – 0,14 U / kg / giờ, chỉ sau khi điện giải đã được bù

Bolus insulin làm tăng nguy cơ hạ đường huyết mà không thấy có lợi gì thêm trên lâm sàng trong điều trị DKA

VBG có thể được sử dụng thay cho ABGs

Sau khí bắt đầu truyền dịch, tiếp theo là bù điện giải, KHÔNG Insulin.

Truyền bicarbonate tĩnh mạch làm cải thiện nhiễm toan nhưng không cải thiện việc kiểm soát đường huyết, thời gian dùng insulin, thời gian xuất viện và gây phù não ở trẻ

Insulin boluses tăng các cơn hạ đường huyết mà không có lợi ích lâm sàng khác trong điều trị DKA.

Anand Swaminathan at EMDocs: Myths in DKA Management

Darrel Hughes at REBEL EM: Any Benefit to Sodium Bicarbonate in DKA?

Darrel Hughes at REBEL EM: Is There Any Benefit to an Initial Insulin Bolus in Diabetic Ketoacidosis?

Anand Swaminathan at EMRAP: DKA Myths

Josh Farkas on PulmCrit(EMCrit): Blood Gas Measurements in DKA – Are We Searching for a Unicorn?

Josh Farkas on PulmCrit(EMCrit):  Dominating the Acidosis in DKA