Thận Trọng Với Chẩn Đoán Hình Ảnh Vùng Bụng Trong Chấn Thương

ERICK A. EITING, MD, MPH, MMM

Việc đánh giá và quản lý bệnh nhân chấn thương đã có nhiều tiến triển cùng với các tiến bộ công nghệ như chụp cắt lớp vi tính (computed tomography – CT) và siêu âm tại giường. Các chẩn đoán hình ảnh tiên tiến cho kết quả âm tính tạo sự an tâm và cho phép chúng tôi cho bệnh nhân xuất viện sớm hơn. Trước đây, nhiều bệnh nhân tương tự cần được theo dõi trong một khoảng thời gian kéo dài hoặc được đưa đến phòng mổ để thám sát.

Với CT sẵn có, nó nên được sử dụng một cách thận trọng. Có hai cạm bẫy quan trọng cần tránh: Thứ nhất, khả năng lạm dụng quá mức và nhiễm xạ, và thứ hai là cố gắng để có được kết quá chẩn đoán hình ảnh ở các bệnh nhân nặng, có thể dẫn đến sự chậm trễ trong phẫu thuật và quyết định điều trị cuối cùng. Các chỉ định và nguy cơ so với lợi ích của chẩn đoán hình ảnh cần phải được cân nhắc cẩn thận để tránh hai cạm bẫy này.

CHỈ ĐỊNH CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH DỰA VÀO CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Một bệnh nhân có nguy cơ chịu các dạng tổn thương khác nhau tùy thuộc vào cơ chế chấn thương. Đánh giá với FAST exam có thể nhanh chóng cung cấp thông tin thích hợp để hướng dẫn xử trí trong cả chấn thương đụng dập và chấn thương xuyên. FAST exam chỉ có độ nhạy 40%, nó có độ đặc hiệu khoảng 99% với người có kinh nghiệm, giá trị tiên đoán dương là 94% và giá trị tiên đoán âm là 95%.1

Chấn Thương Kín

Khám thực thể tương đối đáng tin cậy đối với bệnh nhân tỉnh táo, cảnh báo nguy cơ ở bệnh nhân chấn thương bụng kín và không có tổn thương thần kinh. Các dấu hiệu đòi hỏi chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ bao gồm ấn đau vùng bụng, bằng chứng của viêm phúc mạc, đau quy chiếu, FAST exam cho kết quả dương tính, tiểu máu đại thể, hay “seat-belt sign” ở thành bụng. Ấn đau phần dưới của lồng ngực có thể liên quan đến tổn thương gan, lách, hoặc thận. Đau quy chiếu ở vai cũng có thể biểu hiện sự kích thích cơ hoành do tổn thương và  tụ máu. Thăm khám bụng có thể giúp xác định bệnh nhân có chảy máu đang diễn tiến hoặc tình trạng viêm phúc mạc. “seat-belt sign” cũng có liên quan đến tổn thương ổ bụng, bao gồm cả tổn thương cột sống và ruột.

Chấn Thương Xuyên

Cơ chế chấn thương và sự ổn định của bệnh nhân là các dấu hiệu gợi ý cho chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương xuyên. Vết thương do súng đạn tạo ra ở tốc độ rất cao và gây tổn thương đáng kể cho các mô xung quanh. CT bụng có thể cung cấp nhiều thông tin nhưng nên dành cho những bệnh nhân ổn định có nguy cơ đe doạ tính mạng thấp. Hầu hết những bệnh nhân này đều cần mở bụng, và chẩn đoán hình ảnh không nên trì hoãn việc điều trị phẫu thuật. CT bụng nên được thực hiện khi có nghi ngờ xâm lấn phúc mạc. CT bụng cũng sẽ đặc trưng tốt hơn cho tổn thương ở những bệnh nhân huyết động ổn định với FAST exam dương tính.2

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Ở NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT SAU CHẤN THƯƠNG BỤNG

Trẻ em

Hầu hết các chấn thương ở trẻ em là chấn thương kín, và phần lớn không cần phải điều trị phẫu thuật. Trẻ em có nhiều nguy cơ với hệ quả của việc tiếp xúc tia xạ, và CT phải được chỉ định một cách thận trọng. Chỉ định CT ở trẻ em tương tự như các chi tiết ở trên. Siêu âm có thể hữu ích để xác định tổn thương mặc dù các bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được những hạn chế của siêu âm ở trẻ em. Cụ thể, FAST exam có thể âm tính ở trẻ có tổn thương trong ổ bụng đáng kể, và trẻ bình thường không có thương tổn có thể có ít dịch tự do vùng chậu.3  Tình trạng lâm sàng và thăm khám bụng nên hướng dẫn cho quyết định chụp CT chứ không chỉ dựa nhiều vào siêu âm. 

Phụ Nữ Mang Thai

FAST exam vẫn hữu ích ở những phụ nữ mang thai có chấn thương bụng. Siêu âm vùng chậu và theo dõi thai có thể hỗ trợ chẩn đoán các trường hợp cấp cứu sản khoa trong chấn thương như nhau bong non, vỡ tử cung, hoặc tổn thương thai nhi. Việc mang thai không nên cản trở đánh giá thích hợp với CT ở các trường hợp tổn thương có nguy cơ đe doạ tính mạng. Thảo luận về những rủi ro và lợi ích của chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân có thai là cần thiết khi có thể.4

Bệnh Nhân Lớn Tuổi

Ngược lại với trẻ em, nên có một ngưỡng thấp hơn cho chỉ định chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân lớn tuổi. Bệnh nhân trên 65 tuổi có nguy cơ tử vong do chấn thương cao gấp hai đến ba lần so với người trẻ. Ban đầu họ có thể trông rất ổn và do đó ít có khả năng được theo dõi sát nhưng có nguy cơ biến chứng phụ thuộc vào sinh lý bệnh và các bệnh đi kèm.5

Bệnh nhân lớn tuổi dễ chảy máu và tổn thương mạch máu hơn. Họ thường có xơ vữa động mạch và dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc kháng đông. Các bệnh nhân lớn tuổi cũng có ít có khả năng bù trừ cho tình trạng nhiễm toan và các biểu hiện khác do thương tổn trong chấn thương. Chế độ dinh dưỡng kém và việc sử dụng các thuốc lợi tiểu thường khiến họ mất nước trước khi chấn thương, làm gia tăng thách thức cho các nỗ lực hồi sức.6

Ngoài chẩn đoán hình ảnh, nên cân nhắc cẩn thận để theo dõi kéo dài hoặc nhập viện điều trị nội trú với bệnh nhân cao tuổi sau chấn thương. Ngoài ra, việc đảm bảo các hệ thống hỗ trợ xã hội thích hợp là cần thiết trước khi cho xuất viện.

KEY POINTS 

• Bệnh nhân có tình trạng tri giác bình thường, thăm khám bụng chưa ghi nhận bất thường, không có tiểu máu đại thể và không có “seat – belt sign”, không cần CT bụng sau chấn thương bụng kín trừ khi các thương tổn phối hợp đáng được quan tâm.
• Tránh dùng CT bụng ở những bệnh nhân không ổn định và có chỉ định rõ ràng về điều trị phẫu thuật.