Thói Quen Nhận Dạng: Cân Nhắc Bóc Tách Động Mạch Chủ Ở Bệnh Nhân Đau Ngực Và Thiếu Máu Cục Bộ Trên ECG

JESSICA BALDERSTON, MD AND JEFFREY D. FERGUSON, MD, FACEP, NRP

Trong môi trường bận rộn của khoa cấp cứu, cần chẩn đoán nhanh và xử trí các trường hợp đe dọa tính mạng. Ở bệnh nhân đau ngực cấp và điện tâm đồ (ECG) nghi nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI), chẩn đoán và điều trị có vẻ đơn giản bằng tiêu sợi huyết hoặc PCI. Nhưng bóc tách động mạch chủ cấp có thể gây ra hội chứng mạch vành cấp (ACS) và biểu hiện thiếu máu cục bộ trên ECG

Khi có bóc tách động mạch chủ (AD), dòng máu đi vào các lớp của thành động mạch. tạo thành giả lòng ống bóc tách xuôi hoặc ngược chiều dòng máu Bóc tách liên quan đoạn lên của quai động mạch chủ (Stanford type A) có thể gây thiếu máu vành qua một số cơ chế. Đoạn bóc tách tạo lòng mạch giả có thể liên quan đến đoạn chi phối tưới máu vành, chèn ép ảnh hưởng đến tưới máu vành. động mạch vành phải hay bị ảnh hưởng nhất bởi cơ chế bệnh lý này STEMI thành dưới hay kèm với hội chứng ACS ở bệnh nhân AD. Mặc dù, có báo cáo về trường hợp AD cấp kèm STEMI mà không có liên quan giải phẫu trực tiếp đến mạch vành (ví dụ, STEMI với Stanford type B).

Khoảng 70% bệnh nhân AD cấp tính sẽ có bất thường trên ECG. Những thay đổi này có thể bao gồm sự thay đổi không đặc hiệu đoạn ST hay T, phì đại thất trái và loạn nhịp tim. ST chênh lên lan tỏa, có hoặc không PR chênh xuống và những thay đổi điện thế sẽ làm tăng nghi ngờ về tràn dịch màng ngoài tim do vỡ động mạch chủ vào khoang màng ngoài tim. Trong khi tỷ lệ AD ở bệnh nhân STEMI rất thấp (0.1% đến 0.2%), thì tỷ lệ STEMI là 5% ở những bệnh nhân AD. Tỷ lệ này tăng lên 8% với bệnh nhân AD type A

Cân nhắc chẩn đoán AD, đặc biệt ở những bệnh nhân STEMI thành dưới. Tiền sử và thăm khám kĩ có thể ngăn hậu quả khủng khiếp do dùng kháng tiểu cầu, chống đông hay tiêu huyết khối. Quan trọng cần nhớ, STEMI thành trước hiếm khi liên quan tới AD cấp tính

Bác sĩ lâm sàng tiếp cận bệnh nhân đau ngực cấp tính, ECG có hình ảnh thiếu máu, các yếu tố nguy cơ với AD cấp như nào? khi phát hiện STEMI thành dưới hoặc sau cần đánh giá nhanh động mạch chủ ngực. Điều trị bằng tiêu sợi huyết nên trì hoãn tới khi loại trừ chẩn đoán AD. Loại trừ nhanh bằng chụp CT ngực và bụng. PCI cũng giúp xác định chẩn đoán trong trường hợp này

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Tới 70% bệnh nhân AD cấp sẽ có ECG bất thường. 8% bóc tách type A có biến chứng nhồi máu cơ tim thành dưới
• Động mạch vành phải hay liên quan nhất trong trường hợp AD nhồi máu cơ tim thành trước hiếm khi kèm theo AD cấp
• Không dùng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân STEMI nghi AD cấp