Thở oxy nồng độ cao chống chỉ định trong một số trường hợp

Xianren Wu MD

David G. Metro MD

Tầm quan trọng của oxy không nên phóng đại và các biểu hiện ngộ độc oxy phải mất nhiều ngày để biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng sau khi tiếp xúc với oxy nồng độ cao (oxy tăng tỉ trọng không được thảo luận trong chương này). Trong những thập kỷ qua, chúng tôi nhận ra rằng độc tính của oxy có thể có những ảnh hưởng rất nghiêm trọng và đáng kể trong nhiều tình huống lâm sàng như hồi sức tim phổi (CPR), cầu nối tim phổi (CPB) và ghép tạng. Đây rõ ràng là một vấn đề không thể tránh khỏi với bác sĩ gây mê, ICU. Tránh độc tính của oxy có thể không chỉ tránh được tổn thương mô mà cũng có thể làm giảm tỷ lệ tử vong.

Chúng tôi sẽ thảo luận một số tình huống lâm sàng của nhiễm độc oxy. Trong số đó, chấn thương phổi thứ phát do tiếp xúc kéo dài và bệnh võng mạc do sinh non có thể được xem như độc “mạn tính” của oxy nồng độ cao, trong khi những biểu hiện cấp tính xảy ra từ vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với nồng độ oxy cao.

Thời gian tiếp xúc kéo dài (thông khí tại ICU)

Các tổn thương do tiếp xúc kéo dài với nồng độ oxy cao liên quan đến nhiều hệ thống cơ quan như phổi (xơ hóa, xuất huyết, xẹp phổi, phù và màng phổi), hệ thống thần kinh trung ương (CNS) (co giật, liệt và tử vong), tinh hoàn và tế bào máu (tán huyết). chấn thương phổi là những di chứng thường gặp nhất i. Các cơ chế này vẫn chưa rõ ràng. Có thể tránh được nếu thở 100% O2 dưới 12 giờ hoặc 80% oxy dưới 24 giờ hoặc 60% dưới 36 giờ. Điều này thường gặp ở bệnh nhân suy hô hấp, những người cần hỗ trợ hô hấp kéo dài. Như một quy luật chung, nồng độ oxy nên được giảm đến mức thấp nhất có thể. Thật không may, đây là khó khăn khi bệnh nhân cần FiO2 cao hơn oxy hóa. Điều quan trọng là phải tối ưu hóa các yếu tố khác như áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) và các chế độ thông khí trước khi nồng độ oxy tăng được xem xét.

Bệnh võng mạc

nồng độ oxy cao làm tăng tỷ lệ mắc bệnh võng mạc do sinh non (ROP) vào những năm 1940. Trong suốt những năm 1950 và 1960 tỷ lệ mắc ROP giảm như mong đợi, nhưng tỷ lệ tử vong dường như tăng lên. Dựa trên các nghiên cứu gần đây, Hiệp hội hô hấp của Mỹ (AARC) hướng dẫn nên cho trẻ nhỏ dưới 37 tuần, PaO2 nên được giữ thấp hơn 80 mm Hg.

Bệnh tim bẩm sinh

Hít oxy có thể làm giảm đáng kể sức cản mạch phổi ở trẻ bị tăng áp động mạch phổi. Nếu có shunt trong tim, chẳng hạn như thiểu sản thất trái hoặc một thất duy nhất, sự cân bằng giữa tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống có thể bị gián đoạn, gây hậu quả shunt trái sang phải shunting và tổn thương nặng chỉ vòng vài phút. Điều này cực kỳ quan trọng trong khi gây mê mục tiêu loại bỏ nito với oxy 100%

Tăng nồng độ co2

Thở oxy cho bệnh nhân suy hô hấp nên thận trọng vì có thể gây tăng nồng độ carbonic, tăng phân ly CO2-hemoglobin.

Xẹp phổi

Ở những bệnh nhân có tỷ lệ thông khí tưới máu V / Q thấp ở phổi, phế nang được giữ nở ra chủ yếu bằng nitơ. Hít oxy nồng độ cao tối đa hóa các gradient nitơ áp suất riêng phần giữa phế nang và mao mạch, giúp tăng cường hấp thụ nitơ trong các phế nang và gây xẹp hoàn toàn các phế nang được thông khí kém. Thông thường ở người già, hậu quả tăng shunting có thể cao tới 11% và diễn ra nhanh trong 30 phút sau khi hít oxy 100%

Hồi sức tim phổi

Nhiều thí nghiệm và nghiên cứu lâm sàng cho thấy 100% oxy được sử dụng trong CPR có thể gây bất lợi, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Davis và cộng sự phân tích các kết quả trong năm thử nghiệm lâm sàng riêng biệt (tổng số 1.302 trường hợp) hồi sức với hoặc 100% oxy hoặc không khí trong phòng ở trẻ sơ sinh ngạt. Mặc dù không có nghiên cứu ban đầu tìm thấy bất kỳ sự khác biệt nào trong tỷ lệ tử vong giữa các nhóm, các dữ liệu tổng hợp cho thấy lợi ích quan trọng của phòng hồi sức bằng không khí trong phòng cho trẻ sơ sinh (nguy cơ tương đối 0,71). Người ta ước tính rằng có thể giảm tỉ lệ tử vong nếu hồi sức bằng không khí thay vì 100% oxy. Tại Hội nghị đồng thuận quốc tế năm 2005 về hồi sức tim phổi, các nhà khoa học đã thừa nhận rằng oxy 100% dùng trong hồi sức có thể gây tổn thương oxy hóa và nên tránh, đặc biệt là ở trẻ đẻ non. Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại chưa đủ để xác định nồng độ oxy chuẩn để sử dụng ban đầu. Trong hướng dẫn 2005 Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA), các phác đồ chuẩn để hồi sức vẫn là sử dụng oxy 100%. Tuy nhiên, sử dụng nồng độ oxy thấp hơn 100% (hoặc không khí trong phòng) để hồi sức sơ sinh.

Các mối quan tâm lớn vẫn tập trung vào đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABC) và dùng 100% oxy trong hồi sức vẫn được nhiều bác sĩ lựa chọn.

Cầu nối tim phổi

nồng độ oxy cao có thể gây độc trong khi làm cầu nối tim phổi CPB. Pizov và cộng sự báo cáo trong một nghiên cứu lâm sàng cho thấy thông khí với oxy 100% trong khi phẫu thuật có thể làm giảm tỉ lệ PaO2 /FiO2 và tăng TNF trong dịch rửa phế quản, so với nhóm chứng điều trị bằng không khí thay vì 100% oxy. Bệnh nhân trước dó có biểu hiện thiếu oxy / tím có thể còn dễ bị tổn thương do oxy.

Cơ quan ghép

Sử dụng oxy nồng độ cao (100%) có thể gây thiếu máu cục bộ / tưới máu lại trong cấy ghép nội tạng. Dưới đây là một vài ví dụ. Detterbeck và cộng sự chứng minh rằng tái tưới máu khi dùng oxy 100% trong cấy ghép phổi ở động vật sẽ giảm PO2 và thời gian tồn tại phổi ghép ngắn. Trong một thí nghiệm khác ở động vật, tái tưới máu ở nồng độ oxy cao sau 30 phút sẽ gây thiếu máu thận đã ghép kèm theo tăng creatinine vàt urê (BUN), trong khi tái tưới máu ở nồng độ oxy bình thường chỉ gây cao thoáng qua. Cho đến này chưa có guideline nào hướng dẫn dùng oxy 100% là tối ưu cho việc bắt đầu tái tưới máu trong cấy ghép nội tạng.

Các vấn đề khác

hít oxy nồng độ cao gây co mạch ở động mạch vành và võng mạc

Các cơ chế gây độc tính của oxy do sản xuất quá mức các gốc oxy tự do.

Tiếp xúc kéo dài với oxy nồng độ cao có thể gây tổn thương mô đáng kể, chẳng hạn như xơ phổi, xuất huyết, phù nề, màng phổi và ROP.

Độc tính của oxy cấp tính và mạn tính nên cẩn thận trong các tình huống sau đây: (a) các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), (b) các bệnh nhân giảm tỷ lệ V / Q trong phổi, (c) các bệnh nhân tăng huyết áp động mạch phổi và bệnh tim bẩm sinh và (d) CPR sơ sinh.

Nồng độ oxy cao có thể là chất độc trong các tình huống sau đây: CPR người lớn, tổn thương phổi ở CPB, kẹp động mạch chủ  và cấy ghép tạng.

Phương pháp điều trị chống oxy hóa vẫn còn thử nghiệm. Do đó, việc xác định bệnh nhân có nguy cơ tăng lên và tránh độc tính của oxy nồng độ cao là rất quan trọng.