Tăng Áp Lực Nội Sọ

NICOLE  HEIDENREICH, MSPAS, PA-C

Hộp sọ là một khoang cố định chứa ba thành phần chính: máu, dịch não tủy (DNT) và mô não. Khi thể tích của một trong những thành phần này tăng lên, thể tích của các thành phần khác phải giảm xuống để duy trì mức áp lực không đổi. Cơ chế tự điều hòa áp lực của não đảm bảo môi trường nội sọ luôn ở mức cân bằng. Tuy nhiên nếu sự thay đổi diễn ra quá cực đoan, hoặc quá nhanh, vượt quá khả năng tự điều chỉnh và bù trừ của não sẽ dẫn đến tăng áp lực nội sọ (TALNS).

Tăng ALNS rất có hại vì nó ảnh hưởng tiêu cực đến áp lực tưới máu não (ALTM). ALTM được tính bằng công thức lấy áp lực động mạch trung bình (ALĐM) trừ đi ALNS. Nói cách khác, ALTM = ALĐM – ALNS. Nếu ALTM giảm xuống sẽ làm giảm tưới máu và trao đổi oxy ở mô não. Thêm vào đó, ALNS tăng cao quá mức có thể dẫn đến lệch/thoát vị não, nhu mô não bị đẩy xuống phía dưới qua lỗ chẩm lớn, khiến cuống não bị chèn ép và thiếu oxy, cuối cùng dẫn đến tử vong.

Mục tiêu điều trị TALNS là tăng ALTM >60 mmHg và giảm ALNS<20 mmHg. Tuy nhiên trên thực tế, các bác sỹ cấp cứu hiếm khi đo được ALNS chính xác của bệnh nhân (đòi hỏi có monitor ALNS chuyên dụng). Do đó, việc nghi ngờ TALNS thường được nhận biết dựa trên các dấu hiệu, triệu chứng và cơ chế tổn thương. Bác sĩ cần quan sát, phát hiện những thay đổi về trạng thái tinh thần: kích động hay thờ ơ, dấu hiệu thần kinh khu trú, đồng tử không đều, mất phản xạ hoặc tam chứng Cushing điển hình bao gồm: mạch chậm, huyết áp tăng cao, và nhịp thở bất thường.

Nên nghi ngờ có TALNS đặc biệt ở các bệnh nhân bị chấn thương (do chảy máu nội sọ hoặc phù não), những bệnh nhân THA có thay đổi trạng thái tinh thần hoặc đau đầu dữ dội (chảy máu nội sọ), hoặc những bệnh nhân đang điều trị chống đông có thay đổi trạng thái tinh thần, đau đầu hoặc triệu chứng thần kinh khu trú. Bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ lan rộng cũng có thể bị TALNS do những mô não chết trở nên phù nề. Đối với các bệnh nhân có u não, tình trạng bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng, đột ngột do ALNS tăng cấp tính vì phù não.  Não úng thủy cấp tính có thể xuất hiện ở những bệnh nhân điều trị đặt shunt não thất bại hoặc chảy máu dưới nhện (SAH).

Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị TALNS, việc đầu tiên là giữ đường thở thông thoáng, khôi phục hô hấp và tuần hoàn (ABC). Tiếp theo cần giải quyết tình trạng hạ oxy máu và tụt huyết áp vì đây là hai yếu tố gây tổn hại cho mô não. Đặt nội khí quản sớm nếu bạn dự đoán tình trạng của bệnh nhân sẽ trở nên xấu đi. Nếu trì hoãn đặt nội khí quản hoặc đặt muộn, tình hình có thể xấu đi nhanh chóng và bệnh nhân bắt đầu ứ CO2, dẫn đến giãn mạch máu não. Điều này càng làm tăng ALNS ở bệnh nhân bị tổn thương não. Cần hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa thần kinh vì nhiều khả năng bệnh nhân có thể cần can thiệp bằng phẫu thuật hoặc cần theo dõi ALNS. Kiểm tra tiền sử rối loạn đông máu, và xử lý bất cứ rối loạn đông máu nào có thể can thiệp được, tuy nhiên bạn cần lưu ý rằng nhiều loại thuốc chống đông máu thế hệ mới không thể phát hiện thông qua xét nghiệm máu, thậm chí rất khó để đảo ngược tác dụng của chúng. Nâng đầu giường chếch lên từ 30 – 45 độ và giữ thẳng cổ. Các triệu chứng như sốt, đau, kích động, và chống thở máy đều làm tăng ALNS, vì vậy cần xử lý những vấn đề này một cách tích cực. Có thể tăng thông khí cho bệnh nhân (cho thở nhanh nhằm điều chỉnh PaCO2 từ 30-35 mmHg) nhưng đây chỉ là một biện pháp tạm thời, không nên kéo dài quá một giờ.

Liệu pháp rút nước bằng dung dịch ưu trương (hypertonic therapy) là phương pháp điều trị chính cho tình trạng TALNS. Có thể đạt được bằng nhiều cách khác nhau. Ví dụ Mannitol là thuốc lợi tiểu thẩm thấu. Thuốc giúp kéo nước từ nhu mô não vào trong mạch máu (giúp giảm ALNS) và sau đó hoạt động như thuốc lợi tiểu (bài tiết nước ra ngoài).

Liều dùng để giảm ALNS cấp tính là 1g/kg thể trọng dung dịch 20% truyền trong 20 phút, nhưng cũng có thể truyền nhanh hơn trong những trường hợp cụ thể. Thuốc có thể truyền qua tĩnh mạch ngoại vi hoặc tĩnh mạch trung tâm. Mannitol thường mất 5 – 10 phút để hòa tan vì chúng ở dạng kết tinh. Chính vì vậy bạn cần thông báo cho y tá của bạn trước nếu bạn nghĩ sẽ cần sử dụng nó.

Trước khi truyền mannitol, nồng độ natri và áp lực thẩm thấu của huyết thanh cần đạt mức cơ bản. Hướng điều trị tiếp theo sẽ tùy thuộc vào các giá trị này. Dự kiến lượng nước tiểu sẽ rất cao do đó cần đặt sonde foley theo dõi nước tiểu. Điều này giúp ngăn ngừa tình trạng bí tiểu, có thể góp phần tăng thêm ALNS của bệnh nhân. Không dùng mannitol cho những người bị hạ huyết áp vì nó thường gây tụt huyết áp nhẹ. Cần ghi nhớ luôn luôn bù dịch cho bệnh nhân khi dùng mannitol lâu dài do thuốc gây mất nước. Tránh sử dụng mannitol ở bệnh nhân suy thận, vì thuốc làm giảm chức năng thận.

Một tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra khi dùng mannitol là TALNS dội ngược, điều này xảy ra nếu thuốc bị mất tác dụng hoặc khi ngừng dùng thuốc, khi đó nước sẽ di chuyển ngược từ mạch máu vào trong nhu mô não. 

Dung dịch muối ưu trương có cơ chế hoạt động tương tự như mannitol, và đem lại tác dụng nhanh chóng trong vòng từ 5-10 phút. Tuy nhiên nó không có tác dụng lợi tiểu, do đó dung dịch muối ưu trương là chất làm tăng thể tích huyết tương tốt hơn. Vì lý do này, muối ưu trương thường được sử dụng cho những bệnh nhân gặp vấn đề về tụt huyết áp hoặc mất thể tích, hoặc trong trường hợp cần tăng cung lượng tim. Muối ưu trương cũng được ưa dùng hơn mannitol ở những bệnh nhân suy thận. Dung dịch này cũng không gây ra tăng ALNS dội ngược như mannitol. Tuy nhiên, cần sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân bị quá tải dịch 

Nhược điểm chính của dung dịch muối ưu trương là hầu như dung dịch này phải được truyền qua tĩnh mạch trung tâm do lo ngại gây tổn thương các mạch máu và mô. Trong trường hợp TALNS tối cấp, cần cân nhắc những rủi ro và lợi ích. Trong một số tình huống nhất định, có thể truyền dung dịch muối ưu trương 3% bắt đầu từ tĩnh mạch ngoại vi trong khi đang đặt CVC. Một cách khác là truyền dung dịch nồng độ 2% theo đường tĩnh mạch ngoại vi.

Liều khuyến cáo cho dung dịch muối ưu trương chưa được nghiên cứu cụ thể như với mannitol. Khi cần giảm ALNS khẩn cấp, người ta thường dùng liều bolus từ 250 – 500 mL dung dịch muối 3%, hoặc 30 mL dung dịch 23.4%. Giống như mannitol, việc quyết định hướng điều trị tiếp theo dựa trên kết quả phân tích nồng độ natri hiện tại và áp lực thẩm thấu huyết thanh.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Điều trị triệu chứng toàn thân trước; đừng quên phác đồ ABC.
• Cần tránh giảm oxy huyết, tụt huyết áp và tăng thán khí trong trường hợp ALNS tăng cao.
• Dung dịch muối ưu trương ưu việt hơn mannitol trong trường hợp tụt huyết áp hoặc mất thể tích.
• Nắm rõ cách sử dụng và liều dùng của mannitol và dung dịch muối ưu trương. Đừng chần chừ sử dụng chúng nếu bệnh nhân của bạn thật sự cần.