Sử dụng morphine trong phù phổi cấp: lợi hay hại?

Ở trường, chúng tôi thường được dạy rằng điều trị phù phổi cấp là LMNOP, trong đó L = Lasix, M = morphine, N = nitrat, O = oxy, P = position tư thế / prop up the patients – đỡ bệnh nhân ngồi lên

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng bằng chứng về việc sử dụng morphine trong phù phổi cấp không chỉ không có lợi tí ti mà còn có khả năng gây hại cho bệnh nhân

Dưới đây là một số ghi chú về việc sử dụng morphine trong phù phổi cấp:

1. Vì sao morphine ban đầu được ủng hộ cho APO? (Một câu hỏi lịch sử)

Điều này là do các nghiên cứu trên động vật cho thấy morphine gây giãn mạch ngoại vi đáng kể, di chuyển 1 lượng máu lớn từ trung tâm ra tuần hoàn ngoại vi, do đó làm giảm khối lượng công việc của tim

(Ref: Vasko JS, Henney RP, Oldham HN, Brawley RK, Morrow AG. Mechanisms of action of morphine in the treatment of experimental pulmonary edema. American Journal of Cardiology 1966; 18:876-83.)

2. Tuy nhiên, các nghiên cứu tiếp theo (ví dụ, Vismara và cộng sự, 1976) về sự thay đổi giai đoạn tĩnh mạch ở bệnh nhân bình thường và bệnh nhân có APO ổn định nhẹ cho thấy giãn mạch do morphine khá yếu và lượng máu có thể chứa ở chi theo tính toán khá ít (70ml đối với những người bình thường và 116ml ở bệnh nhân APO). Điều này trên thực tế là không đủ để gây ra cải thiện lâm sàng đáng kể ở bệnh nhân APO.

(Ref: Vismara LA, Leaman DM, Zelis R. The effects of morphine on venous tone in patients with acute pulmonary edema. Circulation 1976; 54:335-7.)

3. Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy những ảnh hưởng này thực sự trung gian qua các thụ thể histamine và không liên quan gì với thụ thể opiate. Nói cách khác, chúng phụ thuộc vào các phản ứng phụ của morphine để kích thích sự giãn mạch.

(Ref: Grossmann M, Abiose A, Tangphao O, et al. Morphine-induced venodilation in humans. Clinical Pharmacology and Therapeutics 1996;60:554)

4. Vào đầu năm 1999, Sacchetti và cộng sự (1999) báo cáo tỷ lệ đặt nội khí quản tăng và ở lại lâu hơn trong ICU nếu sử dụng morphine

(Ref: Sacchetti A, Ramoska E, Moakes ME, et al. Effect of ED management on ICU use in acute pulmonary edema .Am J Emerg Med 1999;17:571–4)

5. Trong một phân tích hồi cứu gần đây của trung tâm quốc gia về suy tim cấp mất bù (ADHERE), so với các bệnh nhân không dùng morphine, bệnh nhân dùng morphine:

– Có nhiều nguy cơ phải thông khí cơ học (15,4% so với 2,8%)

– Có thời gian nằm viện dài hơn (5,6 so với 4,2 ngày)

– Phải vào ICU (38,7% so với 14,4%), và

– Có tỷ lệ tử vong cao hơn (13,0% so với 2,4%) (tất cả đều có p <0,001).

Ngay cả sau khi điều chỉnh nguy cơ và loại trừ các bệnh nhân thông khí, morphine vẫn là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong (OR 4,84 (KTC 95% 4,52 đến 5,18), p <0,001).

(Ref: Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, Lopatin M, Fonarow G, Emerman CL. Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis. Emerg Med J. 2008 Apr;25(4):205-9.)