Sử dụng adrenaline trong sốc phản vệ

IM vs SC – đâu là lựa chọn?

Theo AHA 2005 về CPR & ERC:

“Hấp thu và sau đó đạt được nồng độ đỉnh trong huyết tương sau khi tiêm dưới da chậm hơn và trì hoãn đáng kể thời gian sau sốc. Do đó, tiêm bắp (IM) được ưa chuộng hơn.”

Vì vậy, mặc dù nó không đề cập đến đường SC không nên sử dụng mà đây chỉ không phải tuyến đường dùng nên lựa chọn

“… Nếu chứng quá mẫn có vẻ nghiêm trọng với các biểu hiện đe doạ đến tính mạng ngay lập tức”.

Các hướng dẫn của AHA nói rằng IV sẽ được sử dụng nếu “sốc xuất hiện”có vẻ nghiêm trọng. Hướng dẫn không nói phải chờ đến khi sốc phản vệ tiến triển mới cho đường IV

Liều và tỷ lệ gần như nhau đối với cả IM và IV tương ứng: 0,5 mg trong 20 phút (IM) và trong 25 phút (IV).

Trong bài ngay bên dưới

(https://www.aliem.com/2013/06/dirtyepi/), hướng dẫn: đưa 1 ống 1 mg adrenaline pha vào chai 1000 ml NS. Trong trường hợp của chúng tôi, vì hiếm khi tiêm trực tiếp tĩnh mạch, tôi tiêm 0,5mg vào 500ml NS. Sử dụng kim 18gauge và xả nó. Bằng cách này, bệnh nhân sẽ nhận được 20-30 ml / phút (hoặc 20-30 mcg / phút) epinephrine, tương tự như liều khuyến cáo epi (0,1 mg hoặc 100 mcg trong 5 phút, hoặc 0,5 mg /25 phút theo khuyến cáo).

Cuối cùng, hãy nhớ rằng ở những bệnh nhân mà thụ thể beta của họ đã bị chặn, còn gọi là thuốc chẹn beta, adrenalin có thể không hoạt động. Trong những trường hợp như vậy, nên cho glucagon. Glucagon có các hiệu ứng co cơ tim, điều hòa nhịp và hoạt động trên mạch độc lập với receptor β, và nó cũng gây ra sự giải phóng catecholamine nội sinh.

http://m.cmaj.ca/content/169/4/307.full

Zlatan Coralic, PharmD

Vào lúc 3 giờ sáng, một phụ nữ 47 tuổi béo phì vào viện vì xuất hiện khó thở và khó nói sau khi ăn 1 thanh snicker 1h trước đó. Cô có tiền sử THA, dị ứng lạc và đã phải đặt NKQ lần trước vì tình huống tương tự. Cô chuyện trò 1 cách dí dỏm trong phòng cấp cứu khi bạn đang lấy thông tin. Ngó qua monitor thấy

HR 130

BP 68/40

SPO2 89% không khí trong phòng

Trong đầu bạn nghĩ ngay tới sốc phản vệ. Khi bạn chuẩn bị dụng cụ bảo vệ đường thở thì điều dưỡng tiêm bắp 2 lần 0,3 mg epinephrine cách nhau vài phút theo y lệnh của bạn. Bệnh nhân dường như đáp ứng nhưng vẫn tụt huyết áp và khò khè. Bạn đang mua thời gian để tránh đặt NKQ và câu hỏi sau đây phát sinh:

Tôi có tiếp tục cho epi IM hoặc bắt đầu truyền nhỏ giọt?

Liều khởi đầu là gì? Bao nhiêu  mcg / phút, mcg / kg / phút, mg / giờ?

Tôi có nên dùng liều đẩy IVP epinephrine không? pha loãng như nào? Liều là gì?

IM epinephrine thường được dùng cho những bệnh nhân “ổn định” có dấu hiệu quá mẫn. Các hướng dẫn đề nghị “dùng đường IV epinephrine nếu tình trạng quá mẫn có vẻ nghiêm trọng với các biểu hiện đe doạ đến mạng sống”, và bắt đầu truyền từ 1-4 mcg/phút. Hướng dẫn này cũng gợi ý liều tiêm IV của epinephrine 0.1mg nồng độ 1:10.000 trong vòng 5 phút

(http://circ.ahajournals.org/content/112/24_suppl/IV-143).

Epinephrine là một loại thuốc có nguy cơ cao và hay xảy ra lỗi dùng nhầm. Thật không may lầ chúng ta vẫn sử dụng nồng độ cổ trên lâm sàng (1: 1,000 vs 1: 10,000), và không có liều dùng chuẩn khi truyền nhỏ giọt. Với các khuyến cáo gây nhầm lẫn, thiếu tiêu chuẩn, và sự không quen thuộc của nhân viên y tế, các lỗi về thuốc với epinephrine rất phổ biến và có thể gây tử vong.

Bệnh nhân của chúng tôi cần epinephrine IV. Thuốc epinephrine pha loãng không ổn định trong thời gian quá dài, và nhiều bác sĩ cấp cứu sẽ không phan sẵn chúng. Sự nhầm lẫn luôn xuất hiện khi pha và dùng. Các hướng dẫn nhanh sau đây có thể giúp bạn ít bị lỗi trong tình huống cấp cứu đầy căng thẳng

Hướng dẫn dùng “Dirty Epi Drip”

Bước 1: Lấy epinephrine. Đừng quan trọng nó là 1: 1000 hoặc 1: 10.000!

Bước 2: Tiêm đầy 1 mg vào túi dung dịch muối sinh lý 1.000 mL (nồng độ cuối cùng 1 mcg / mL).

Bước 3: xả đến khi huyết động bệnh nhân ổn định

Lý do đằng sau của hướng dẫn “Dirty Epi Drip”

Dùng epi pha truyền kiểu này không hoàn hảo nhưng nó sẽ cho bạn thời gian đến khi bạn chuẩn bị được bơm tiêm điện, các giao thức chuẩn bị và sau đó kiểm tra lại

Thuốc đã được thử nghiệm ở nồng độ pha loãng như vậy và thấy dùng ổn định. (Trissel’s 2 Clinical Pharmaceutics Database Parenteral Compatibility)

Tốc độ truyền tối đa sẽ khác nhau tùy theo kích thước của catheter, chiều cao túi dịch và áp lực lên túi. Tuy nhiên, khi xả hết tốc qua kim 18 Gauge truyền tĩnh mạch, bệnh nhân sẽ được dùng epinephrine khoảng 20-30 ml / phút (hoặc 20-30 mcg / phút), giống như liều khuyến cáo epi (0,1 mg hoặc 100 Mcg trên 5 phút = 20 mcg / phút)

Kiểm tra huyết áp thường xuyên hoặc bóp túi tùy theo đáp ứng của bệnh nhân (quấn băng huyết áp lên túi rồi bóp cuff)

Hãy chú ý an toàn. Không bao giờ push IV epinephrine 1: 1,000 hoặc 1: 10,000 ở bệnh nhân không mất mạch (còn mạch). Sử dụng hướng dẫn “Dirty Epi Drip” như  một biện pháp tạm thời cho đến khi bạn chuẩn bị được thuốc và dùng chuẩn liều

1. ECC C. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2005;112(24 Suppl):IV1-203. [PubMed]

2.Weingart S. Avoiding Resuscitation Medication Errors – Part I. EMCrit. http://emcrit.org/podcasts/avoiding-resuscitation-medication-errors/. Published July 23, 2014. Accessed October 3, 2016.

3.Pumphrey R. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy. 2000;30(8):1144-1150.[PubMed]

4.Pierce E, Kumar V, Zheng H, Peterfreund R. Medication and volume delivery by gravity-driven micro-drip intravenous infusion: potential variations during “wide-open” flow. Anesth Analg. 2013;116(3):614-618. [PubMed]