Sai Lầm Trong Chẩn Đoán Tình Trạng Chóng Mặt Ngoại Biên

DANIEL MINDLIN, MD

Chóng mặt, là 1 loại rối loạn cảm giác trong đó bệnh nhân cảm thấy mình chuyển động trong không gian hoặc các vật chuyển động xung quanh mình.Hội chứng tiền đình cấp (AVS- Acute vestibular syndrome) thực sự là 1 thử thách lớn đối với các nhà lâm sàng trong điều trị cũng như trong việc chẩn đoán phân biệt giữa chóng mặt lành tính và 1 tình trạng cần cấp cứu, có thể ảnh hưởng tới chức phận sống của bệnh nhân.  

Cách tiếp cận truyền thống và cơ bản được chấp nhận đối với 1 bệnh nhân có AVS là chia nguyên nhân của chúng thành 2 loại là ngoại vi và trung ương (bảng 185.1) (mặc dù có 1 số nguyên nhân khó thể xếp vào 1 trong 2 loại ví dụ như tác dụng phụ của thuốc, uống nhiều loại thuốc và quá liều thuốc). Lưu ý,cách tiếp cận này giúp bạn đưa ra câu hỏi cho bệnh nhân để khẳng định bệnh nhân thực sự bị chóng mặt, chứ không phải là bị “choáng váng” như trong tình trạng tiền hôn mê hoặc mất thăng bằng. Một khi đã chứng minh được rằng bệnh nhân có tình trạng chóng mặt này thì việc của chúng ta là loại trừ các nguyên nhân mạch máu hoặc chóng mặt trung ương và đặc biệt là tình trạng thiếu máu não và đột quỵ.

TABLE 185.1 Nguyên nhân hội chứng tiền đình cấp

Thật không may, việc chụp CT sọ não có độ nhạy không cao trong việc loại trừ các nguyên nhân thần kinh trung ương có khả năng gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Ngay cả việc chụp cộng hưởng từ cũng có thể cho ta kết quả âm tính trong những diễn biến sớm của đột quỵ tuần hoàn sau, vì vậy, cần phân biệt nguyên nhân chóng mặt dựa trên các đặc điểm lâm sàng để định hướng nguyên nhân. Bảng 185.2 tổng hợp và so sánh sự khác biệt các triệu chứng của tình trạng chóng mặt ngoại biên và trung ương.

TABLE 185.2 Chóng mặt ngoại biên và trung ương

Một công cụ mới, thăm khám “HINTS”,đã trở nên phổ biến trong việc nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán ở 1 bệnh nhân có chóng mặt .Nhằm mục đích phát hiện các tình trạng đột quỵ hoặc thiếu máu não có thể gặp ở bệnh nhân chóng mặt “HINTS” bắt nguồn từ head impulse test (“HI”)(cách thực hiện một số thao tác nhất định nhằm vận động đột ngột thụ động đầu của bệnh nhân về tư thế đặc biệt gây cơn chóng mặt, đồng thời quan sát hiện tượng rung giật nhãn cầu), rung giật nhãn cầu (dọc hoặc ngang)(“N”) và test bất đối xứng (“TS” test of skew). Việc thăm khám này nếu được 1 chuyên gia có kinh nghiệm thực hiện thì nó còn có giá trị nhiều hơn cả cộng hưởng từ.

Điều quan trọng là 1 bác sĩ phải nhận ra được những trở ngại có thể xuất hiện trong bài test HINTS: Khi rung giật nhãn cầu và tình trạng mất cân đối không xuất hiện thì kết quả của HIT (head impulse test) bình thường trong bệnh cảnh AVS gợi ý cho chúng ta nguyên nhân ở trung ương. Điều này nghe có vẻ phản trực giác nhưng phản xạ tiền đình-mắt liên quan đến yếu tố ngoại biên,nên bất thường ở HIT gợi ý 1 tình trạng tổn thương ngoại biên. Khi được áp dụng đúng cách thì việc thăm khám này là 1 công cụ đắc lực để hỗ trợ cho việc đánh giá bệnh nhân chóng mặt trên lâm sàng. 

Nghiệm pháp Dix-Hallpike là 1 test lâm sàng được sử dụng rộng rãi ở bệnh nhân có chóng mặt. Nói chung,nghiệm pháp này dương tính khi được thực hiện thuần thục và chính xác thì gợi ý cơn chóng mặt lành tính do tư thế (benign paroxysmal positional vertigo) (BPPV). Tuy nhiên thì nhận định này cũng có thể sai lầm, do sự thay đổi tư thế ở trong nghiệm pháp Dix-Hallpike có thể làm nặng lên tình trạng chóng mặt và rung giật nhãn cầu trong hội chứng tiền đình trung ương cấp. Khi thực hiện nghiệm pháp này ở những bệnh nhân không chọn lọc-tức là những bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe yếu hoặc những bệnh nhân có nguy cơ bệnh lý ở trung ương như thất điều vận động trục thân và đặc biệt là bệnh nhân chóng mặt liên tục-kết quả nghiệm pháp Dix-Hallpike có thể hướng tới 1 chẩn đoán sai.

Nói chung, sự xuất hiện của các bất thường về thính lực- như là ù tai hoặc lãng tai – là 1 ví dụ về tổn thương ở ngoại biên.Tuy nhiên, điều quan trọng là không được loại trừ sự có mặt của 1 tình trạng đột quỵ trong trường hợp đó. Các trường hợp nhồi máu tủy kinh điển có thể hình thành những tiếng ‘gầm’ ở tai cùng bên. Đột quỵ vùng cầu não bên, thường do tắc nghẽn động mạch tiểu não trước dưới (AICA-anterior inferior cerebellar artery), thường gây nên ảnh hưởng tới nhân tiền đình ốc tai, nên sự xuất hiện duy nhất tình trạng rối loạn khả năng nghe cũng không thể loại trừ 1 đột quỵ sắp xảy ra. Nếu chú ý hơn chúng ta thấy rằng dòng tuần hoàn ở tai trong được cung cấp bởi động mạch mê đạo,1 nhánh của AICA, và việc giảm lượng nội dịch nhanh chóng làm rối loạn chức năng thính giác và AVS, vì vậy, rối loạn chức năng tai trong do tắc động mạch mê đạo có thể là những triệu chứng sớm, độ nhạy cao cho tình trạng nhồi máu AICA sắp xảy ra. Tình trạng nhồi máu động mạch mê đạo này thường biểu hiện lâm sàng khá giống với bệnh Ménière điển hình, đó là tình trạng chóng mặt không liên tục thường thấy như ù tai hoặc mất thính lực. Điều này nhấn mạnh sự quan trọng của việc đánh giá tổng quát 1 bệnh nhân AVS dựa trên tuổi, bệnh lý kết hợp và những yếu tố nguy cơ của đột quỵ. Chụp CT hoặc MRI mạch não và mạch cổ thường ít được sử dụng vì ít có giá trị, kết quả chụp cộng hưởng từ não có thể là bình thường trong giai đoạn sớm của đột quỵ hoặc nhồi máu động mạch mê đạo đơn thuần. 

Tuân thủ các nguyên tắc đánh giá cơ bản về AVS có thể giúp tránh khỏi những sai lầm trong chẩn đoán một bệnh nhân chóng mặt. Hãy ghi nhớ điều này-1 bệnh nhân với HIT bình thường có thể gợi ý đến 1 tình trạng chóng mặt trung ương, và nghiệm pháp Dix-Hallpike có thể dương tính khi bệnh nhân có chóng mặt trung ương, và đột quỵ cầu não hoặc tắc động mạch mê đạo có thể gây rối loạn thính lực tương tự như bệnh Ménière-1 bệnh lý bác sĩ lâm sàng có thể nghĩ tới để hi vọng rằng bệnh nhân không mắc bệnh lý mạch máu trung ương khi họ đến ED.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• HIT với kết quả bình thường trong bệnh cảnh AVS là 1 điều đáng lo ngại-nó định hướng tới 1 nguyên nhân trung ương(ví dụ đột quỵ)
• Ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị đột quỵ thì không nên chẩn đoán nhầm khi thấy nghiệm pháp Dix-Hallpike dương tính.
• Rối loạn thính lực không phải là triệu chứng đáng tin cậy để định hướng tới 1 nguyên nhân cụ thể nào của chóng mặt ngoại biên.