Rối Loạn Ý Thức Ở Trẻ: Đừng Quên Lồng Ruột!

AARON E. KORNBLITH, MD AND JEFFREY BULLARD- BERENT, MD

Lồng ruột xảy ra khi đoạn gần của ruột lồng vào đoạn xa hơn. Vị trí thường gặp nhất là hồi tràng và đại tràng (lồng ruột đoạn hồi manh tràng). Điều này dẫn đến sung huyết tĩnh mạch và hệ bạch huyết gây phù nề ruột. Nếu không được điều trị, lồng ruột dẫn đến tổn thương động mạch, nhồi máu ruột, viêm phúc mạc, và thậm chí thủng ruột.

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, lồng ruột là nguyên nhân hay gặp nhất gây tắc ruột. Hầu hết các trường hợp xảy ra giai đoạn giữa 5 tháng tuổi đến 5 tuổi, và hơn 80% xảy ra ở trẻ <2 tuổi. Những bệnh nhân nhỏ tuổi này làm tăng nguy cơ chẩn đoán chậm trễ vì khả năng giao tiếp còn hạn chế. Lồng ruột đoạn hồi manh tràng hay gặp hơn ở những bé trai và thay đổi theo mùa, tương ứng với đỉnh điểm trong mùa viêm ruột do virus. Phân keo như thạch gặp < 50% trường hợp, phân lẫn máu, đau bụng, nôn hay sờ thấy khối ở bụng gặp < 20% trường hợp

Mãi cho đến năm 1979 thì tài liệu y khoa công nhận lồng ruột là một nguyên nhân gây ra tình trạng rối loạn ý thức (AMS – altered mental status) ở trẻ em, và sinh lý bệnh của AMS do lồng ruột vẫn chưa rõ. Trẻ em AMS do lồng ruột được đặc trưng là tình trạng lừ đừ, yếu ớt, buồn ngủ, hôn mê, thờ ơ, hoặc thậm chí tử vong. Những triệu chứng này làm cho bác sĩ cấp cứu dễ dàng bỏ qua lồng ruột cho đến khi các nguyên nhân khác của AMS được loại trừ hoặc cho đến khi các triệu chứng cổ điển tiến triển.

AMS trong bệnh cảnh lồng ruột không dự báo bệnh nặng hơn, nhưng nó có thể trì hoãn chẩn đoán. Chẩn đoán muộn làm giảm khả năng điều trị thành công của lồng ruột, đòi hỏi xử trí ngoại khoa bằng việc bơm khí hoặc dịch.

Có thể sàng lọc một đứa trẻ với AMS không giải thích được do lồng ruột sau đó như thế nào? Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là bơm cản quang nhưng siêu âm bởi bác sĩ giàu kinh nghiệm trở thành phương pháp đầu tiên để chẩn đoán. xét nghiệm tìm máu trong phân (FOBT – fecal occult blood testing), siêu âm nhanh tại giường (POC – point of care), và chụp Xquang bụng có thể làm ngay lập tức

Máu ẩn trong phân là một yếu tố tiên đoán quan trọng trong lồng ruột. Khi lớp niêm mạc ruột bắt đầu bong tróc, cuối cùng nó có dạng phân như thạch. FOBT có thể dương tính sớm. Trong một phân tích hồi cứu, phân với máu ẩn khá thường gặp ở bệnh nhân lồng ruột. Hơn nữa nhưng bệnh nhân thăm trực tràng không có máu, test máu trong phân dương tính ở 75% trường hợp. Mặc dù FOBT đánh giá không rõ, nhưng kết quả dương tính có liên quan đến lồng ruột và vì thế tăng khả năng chẩn đoán.

Siêu âm tại giường (POC ultrasound) có thể xác định lồng ruột. Trong 1 nghiên cứu, các bác sĩ cấp cứu chỉ mất 1h để thông thạo siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột. Dấu hiệu hình bia bắn (target sign) mô tả các lớp của ruột trong ruột (Figure 81.1), thường thấy ở vùng mạn sườn phải. Tuy nhiên phụ thuộc vào kinh nghiệm người siêu âm 

Figure 81.1 Hình ảnh siêu âm “hình bia bắn” (target sign) biểu hiện cho lồng ruột hồi tràng. From Cosby KS, Kendall JL, eds. Practical Guide to Emergency Ultrasound. 2nd ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health, 2013.

Chụp Xquang bụng thẳng không nhạy cho chẩn đoán lồng ruột, nhưng khi thấy không có hơi đoạn đại tràng xuống và mạn sườn phải dễ nghĩ tới lồng ruột. Trong một nghiên cứu tiến cứu về trẻ em 3 tháng tuổi đến 3 tuổi nghi ngờ lồng ruột, khi khí xuất hiện ở đại tràng xuống trong ba tư thế (nằm ngửa, nằm sấp, và nằm nghiêng trái), thì độ đặc hiệu cho việc loại trừ lồng ruột là 100% (khoảng tin cậy 95% đến 100). Tuy nhiên, khả năng để loại trừ lồng ruột giảm xuống nếu thấy khí ở đoạn đại tràng xuống chỉ trong một hoặc hai tư thế. Tuy nhiên, phim bụng thẳng có thể được thực hiện tại giường ở bệnh nhân không ổn định.

Điều trị

Những bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc bất thường về dấu hiệu sinh tồn nên được hồi sức với truyền dịch tĩnh mạch. Bằng chứng của thủng và viêm phúc mạc yêu cầu hội chẩn ngoại khoa. Ở bệnh nhân ổn định, bơm khí, nước, hoặc cản quang dưới màn huỳnh quang hoặc siêu âm là phương thức đầu tiên sử dụng với tỷ lệ thành công từ 75% đến 95%. Lồng ruột không tự tháo sẽ cần ngoại khoa can thiệp, như với người trưởng thành.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• AMS có thể là triệu chứng duy nhất hoặc chủ yếu của lồng ruột ở trẻ em.
• Những kết quả dương tính từ FOBT và siêu âm POC có thể tăng khả năng lồng ruột.
• Những kết quả âm tính trên phim Xquang bụng (ba phim xquang bụng) có thể giảm khả năng của lồng ruột.
• Chụp xquang-dựa trên siêu âm có thể tương đương với việc bơm khí cản quang để chẩn đoán, nhưng bơm vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và điều trị.