Rối Loạn Acid – Base Hỗn Hợp: Hãy Nghĩ Đến Ngộ Độc Salicylate

HARRY E. HEVERLING, DO AND TIFFANY C. FONG, M

Salicylates ​là một trong những loại thuốc có niên đại lâu đời nhất, sử  sách ghi lại người sumer và người Ai Cập cổ đại đã biết dùng vỏ cây liễu có chứa salicylate. Vào năm 1899, các nhà khoa học tại Bayer đã phân lập acetylsalicylic acid và tung ra thị trường dưới cái tên  aspirin​.

Salicylates có rất nhiều ứng dụng trên lâm sàng và thường được sử dụng để hạ sốt, giảm đau, chống viêm. Chúng được tìm thấy trong nhiều dược phẩm (bên cạnh công thức thường gặp nhất là acetylsalicylic acid), bao gồm: bismuth salicylate trong điều trị  chống tiêu chảy

(Kaopectate và Pepto-Bismol), salicylic acid keratolytics để  trị mụn (acne), và methyl salicylate có chứa trong các loại  mỡ bôi và dầu xoa bóp​ (tên các sản phẩm trên thị trường: Icy Hot, Bengay, dầu wintergreen, và một vài chế phẩm thảo dược Trung Quốc). Đáng chú ý, có nhiều loại dầu xoa bóp có chứa nồng độ salicylate cao, điều này có thể dẫn đến tình trạng ngộ độc nặng nếu chẳng may nuốt phải. 

Việc nhận biết tình trạng ngộ độc salicylate rất quan trọng, do: tính phổ biến của salicylate, có rất nhiều chế phẩm có chứa nó, và việc quá liều salicylate có tỷ lệ tử vong/bệnh tật cao.  Nồng độ điều trị  của salicylate trong huyết thanh là từ  10 đến 20 mg/dL.  Các dấu hiệu và triệu chứng của  ngộ độc  được quan sát thấy khi nồng độ huyết thanh >  30 mg/dl ​(đi kèm với việc uống  >150 mg/kg salicylate​). 

Các biểu hiện sớm  của tình trạng ngộ độc bao gồm ù tai, buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy và sốt. Ngộ độc salicylate có sinh bệnh học phức tạp, tác động đến nhiều hệ cơ quan trong cơ thể. Tình trạng r ối loạn acid – base hỗn hợp  là một biểu hiện  thường gặp  của ngộ độc salicylate, bắt đầu với  nhiễm kiềm hô hấp nguyên phát,  do kích thích trung tâm hô hấp ở hành não gây nên tình trạng tăng thông khí, biểu hiện với thở nhanh và sâu (hyperpnea). Thông qua nhiều cơ chế, tình trạng  nhiễm toan chuyển hóa tăng anion gap  sẽ là rối loạn tiếp theo. Nhiễm acid chuyển hóa làm biến đổi salicylate thành dạng không ion hóa, do đó nó có thể đi xuyên qua hàng rào máu não vào hệ thần kinh

trung ương (TKTW) ⇒ Hệ TKTW chịu tác động nặng nề bởi tình trạng ngộ độc salicylate. 

Ù tai​ có thể tiến triển thành mất thính lực và điếc, chóng mặt có thể xuất hiện, và  rối loạn chức năng hệ TKTW  có thể tiến triển thành kích động, mê sảng, lơ mơ, co giật và đi vào hôn mê. Biểu hiện tại phổi với tình trạng  tổn thương phổi cấp (ALI)  có thể xảy ra.  Tăng thân nhiệt , do quá trình phosphoryl hóa oxi hóa (uncoupling of oxidative phosphorylation) là một  dấu hiệu đáng lo ngại . 

Nhiều dấu hiệu, triệu chứng của tình trạng ngộ độc salicylate có thể gây nhầm lẫn với các bệnh lý nặng khác. Do đó cần đề cao cảnh giác, vì chậm trễ trong công tác chẩn đoán và điều trị ngộ độc salicylate nặng có thể đưa đến tử vong với tỷ lệ lên đến  15%. 

Việc điều trị nên được bắt đầu ngay càng sớm càng tốt, với mục tiêu là giảm phơi nhiễm của hệ TKTW với salicylate, đẩy mạnh quá trình thải trừ salicylate, và điều chỉnh các rối loạn thể tích, điện giải. Ở những bệnh nhân có tri giác ổn, than hoạt chia nhiều liều (multiple dose) nên được dùng càng sớm càng tốt để giảm hấp thụ salicylate.  Liều khuyến cáo: tỷ lệ 10/1 than hoạt/salicylate nuốt vào. 

Vấn đề thiết yếu trong công tác điều trị ngộ độc salicylate là  kiềm hóa bằng bicarbonate . Kiềm hóa huyết thanh giúp chuyển phân tử salicylate thành dạng ion hóa, ngăn chặn việc chúng tiếp tục đi vào hệ TKTW. Kiềm hóa nước tiểu giúp đẩy mạnh quá trình thải loại salicylate bằng nhiều cơ chế, bao gồm bẫy salicylate dạng ion hóa vào trong nước tiểu và qua đó tống ra khỏi cơ thể. Kiềm hóa nên cân nhắc ở những bệnh nhân có nồng độ salicylate trong huyết thanh tăng cao với các triệu chứng lâm sàng:  bolus NaHCO3 1 đến 2 mmol/kg IV, duy trì truyền tĩnh mạch liên tục bằng cách pha 3 ampule 50 ml (150 mEq) NaHCO3 vào trong 1 lít Glucose 5%, cho chảy với tốc độ gấp 1,5 đến 2 lần tốc độ duy trì và chỉnh liều để đạt  pH huyết thanh từ  7.45 đến 7.55  và ​pH nước tiểu trong khoảng từ 7.50 đến 8.0 .

Bù dịch tĩnh mạch  thường là cần thiết, vì bệnh nhân thường hay bị giảm thể tích do nôn mửa, sốt, và tăng thông khí. Glucose và các chất điện giải khác cần được bù ngay nếu cần.  Truyền glucose  rất quan trọng vì có sự chênh lệch giữa nồng độ glucose huyết thanh đo được với nồng độ trong dịch não tủy. Tình trạng hạ kali máu cũng cần được lưu tâm. Trong bối cảnh hạ kali máu, ống thận sẽ tái hấp thụ ion K+

thông qua trao đổi với ion H+ ⇒ qua đó cản trở quá trình kiềm hóa nước tiểu.

Đặt nội khí quản và thở máy  có thể được đặt ra ở những trường hợp nặng, rối loạn tri giác, mỏi cơ hô hấp hay ALI, cần cảnh giác tối đa để phòng ngừa tình trạng toan máu nặng lên do acid hô hấp. Cài đặt thông khí phải để mức thông khí phút tương tự như tình trạng thông khí trước khi đặt ống của bệnh nhân (tăng thông khí). Toan máu có thể nặng lên do dùng thuốc mê trước đặt ống, và nên được giảm thiểu tối đa bằng cách bolus tĩnh mạch NaHCO3 và tăng thông khí với bag – mask. 

Lọc máu được chỉ định trong trường hợp ngộ độc salicylate nặng, nhằm loại bỏ salicylate ra khỏi huyết thanh và điều chỉnh các rối loạn điện giải, acid – base, và rối loạn thể tích. Chỉ định lọc máu bao gồm: tình trạng bệnh nhân xấu dần đi mặc dù đã điều trị hỗ trợ tích cực, rối loạn hệ TKTW dai dẳng, tổn thương phổi cấp ALI, suy thận, rối loạn điện giải/kiềm – toan nặng, hoặc nồng độ salicylate huyết thanh > 100mg/dl. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Salicylate hiện diện trong nhiều dược phẩm, bao gồm các thuốc giảm đau, chống tiêu chảy đường uống hoặc tại chỗ, và cả điều trị mụn.
• 2. Với các triệu chứng ù tai, tăng thông khí, rối loạn tri giác và các rối loạn chức năng thần kinh khác, cần đề cao cảnh giác ngộ độc salicylate. ​Tăng thân nhiệt , do quá trình phosphoryl hóa oxi hóa, là một dấu hiệu  rất đáng ngại.
• 3. Ngộ độc salicylate đặc trưng bởi tình trạng  rối loạn acid – base hỗn hợp , với  nhiễm kềm hô hấp nguyên phát và nhiễm acid chuyển hóa tăng anion gap.
• 4. Kiềm hóa bằng  bicarbonate ​giảm phơi nhiễm hệ TKTW với salicylate và đẩy mạnh quá trình thải loại salicylate.
• 5. Đặt NKQ trong trường hợp ngộ độc nặng là thủ thuật có nguy cơ cao do có khả năng đưa đến tình trạng toan máu nguy hiểm do ức chế hô hấp.
• 6. Lọc máu  nên được huy động sớm ở những trường hợp ngộ độc nặng