Quản Lý Chấn Thương Xuyên Vùng Cổ: Nặng Hay Nhẹ, Nông Hay Sâu?

MELISSA JOSEPH, MD

Chấn thương xuyên vùng cổ có thể đa dạng từ những vết thương nhỏ, nông đến tổn thương đe dọa đến tính mạng với bệnh suất và tỷ lệ tử vong đáng kể. Thăm khám, can thiệp tối thiểu trong vết thương nông, nhưng vết thương sâu đòi hỏi phải kiểm tra cẩn thận. Một lưu đồ tiếp cận là cần thiết để hướng dẫn đánh giá và xác định bệnh nhân nào cần chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật thám sát.

Việc phân chia vùng cổ là rất quan trọng để xác định các cấu trúc quan trọng nào có nguy cơ bị tổn thương, nhưng những “vùng” cổ kinh điển không còn là một hướng dẫn cho tiếp cận ban đầu.1–3 (Xem Bảng 258.1). Hơn nữa, nhiều chấn thương xuyên vượt ra khỏi các vùng cổ.

BẢNG    258.1 CÁC VÙNG CỔ VỚI CÁC CẤU TRÚC QUAN TRỌNG

XÁC ĐỊNH VẾT THƯƠNG LÀ NÔNG HAY SÂU

Bước đầu tiên trong việc đánh giá một chấn thương xuyên vùng cổ là xác định xem tổn thương có xâm phạm cơ bám da cổ của vùng cổ nông hay không. Vết thương không xâm phạm cơ bám da cổ không có khả năng gây ra tổn thương đáng kể và không cần làm gì thêm. Tổn thương xâm phạm cơ bám da cổ yêu cầu hội chẩn phẫu thuật sớm và can thiệp sâu hơn.

XỬ TRÍ BAN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN KHÔNG ỔN ĐỊNH HOẶC CÓ CÁC DẤU HIỆU NẶNG CỦA TỔN THƯƠNG

Cần thận trọng theo dõi bệnh nhân các dấu hiệu của tắc nghẽn đường thở, và can thiệp khẩn cấp khi có bằng chứng của tổn thương khí quản, mở rộng khối máu tụ, các dấu hiệu sinh tồn không ổn định, hoặc suy giảm ý thức.1–3 Bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương nặng (xem Bảng 258.2) nên được tiến hành phẫu thuật thám sát và quản lý dứt khoát.1–3  Các tổn thương đe dọa tính mạng thường gây tổn thương cho đường hô hấp, tiêu hoá và cấu trúc mạch máu.
CHỤP CTA Ở BỆNH NHÂN ỔN ĐỊNH KHÔNG CÓ DẤU HIỆU NẶNG CỦA TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU, ĐƯỜNG

THỞ, HÔ HẤP, TIÊU HOÁ, HAY THẦN KINH

Chụp CT mạch máu (CTA) vùng cổ là phương thức được lựa chọn để đánh giá tổn thương ở bệnh nhân có chấn thương xuyên vùng cổ mà không cần phẫu thuật khẩn cấp.1–3 Bệnh nhân có dấu hiệu nhẹ của tổn thương vùng cổ (xem Bảng 258.2) mặc dù CTA bình thường, hoặc không thể chẩn đoán với CTA cần được đánh giá thêm. Các xét nghiệm bổ sung bao gồm cộng hưởng từ (magnetic resonance – MR), siêu âm duplex, chụp Xquang thực quản hoặc nội soi thực quản, và soi thanh quản tùy thuộc vào tổn thương nghi ngờ.1,2

2BỆNH NHÂN KHÔNG TRIỆU CHỨNG VỚI CTA BÌNH THƯỜNG VÀ KHÔNG CÓ LO NGẠI VỀ ĐƯỜNG ĐI CỦA VẾT THƯƠNG CÓ THỂ ĐƯỢC CHO XUẤT VIỆN

CTA có độ nhạy cao để phát hiện tổn thương đáng kể, với một nghiên cứu báo cáo độ nhạy 100% và độ đặc hiệu là 93,5%.5 Có thể xem xét cho xuất viện đối với những bệnh nhân có dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh âm tính và không có dấu hiệu tổn thương vùng cổ. Những bệnh nhân có lo ngại về đường đi của chấn thương xuyên phải được theo dõi liên tục hoặc được đánh giá với chẩn đoán hình ảnh bổ sung.

NHỮNG CẠM BẪY TRONG ĐÁNH GÍA VÀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN

• Cạm bẫy #1: Hãy tỉ mỉ trong thăm khám để đánh giá tổn thương xâm phạm cơ bám da cổ và cẩn trọng sai lầm khi không chắc chắn. Trong khi các vết thương không xâm phạm cơ bám da cổ không có khả năng gây tổn thương, chúng có thể gây ra bệnh suất và / hoặc tử vong đáng kể. Một số vết thương nhất định, bao gồm vết đâm, có thể bị đánh lừa bởi vẻ bề ngoài khi nhìn thoáng qua. Duy trì một ngưỡng thấp để dùng đến chẩn đoán hình ảnh khi kết quả thăm khám khả nghi.
• Cạm bẫy #2: Hãy chuẩn bị cho một đường thở khó. Sự biến dạng về giải phẫu, dịch tiết, máu và các vật cản cơ học có thể gây trở ngại cho việc đặt nội khí quản nhanh chóng. Đặt nội khí quản với an thần bằng ketamine đơn độc có thể được cân nhắc khi có lo ngại rằng tình trạng tê liệt có thể làm biến dạng giải phẫu hơn nữa. Bắt đầu với một lưu đồ cho đường thở khó, và chuẩn bị để can thiệp phẫu thuật.
• Cạm bẫy #3 : Không cần thiết dùng nẹp cổ hoặc cố định cột sống ở một bệnh nhân có chấn thương xuyên vùng cổ. Cố định cột sống cổ là không cần thiết ở những bệnh nhân có thăm khám thần kinh bình thường và không có rối loạn ý thức.2 Nẹp cổ hạn chế đánh giá toàn bộ vết thương và cố định cột sống có thể ức chế bảo vệ đường hô hấp.

KEY POINTS 

• Cẩn thận đánh giá một chấn thương xuyên vùng cổ cùng với cơ bám da cổ. Hãy thận trọng theo dõi sự tắc nghẽn đường thở và chuẩn bị cho một đường thở khó.
• Đánh giá ban đầu chấn thương ở bệnh nhân ổn định là chụp CTA; bệnh nhân có triệu chứng và những người có kết quả chẩn đoán hình ảnh bất thường cần được đánh giá thêm.
• Không dùng nẹp cổ ở một bệnh nhân có thăm khám thần kinh bình thường.
• Bệnh nhân có dấu hiệu nặng của tổn thương vùng cổ nên được can thiệp phẫu thuật.