Phù Phổi Do Tim: Dùng Nitroglycerin Cưỡng Bức

SEMHAR Z. TEWELDE, MD

Việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân với tình trạng suy tim mất bù cấp (ADHF-Acute decompensated heart failure), đã từng tập trung vào việc sử dụng các thuốc lợi tiểu. Trên thực tế, AHA/ACC năm 2013 đã đưa ra khuyến cáo nhóm IA “ những bệnh nhân có tình trạng quá tải dịch đáng kể nên được điều trị ban đầu với thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch ở phòng cấp cứu ngay lập tức.” Một vài năm trở lại đây, ngày càng có nhiều tài liệu hỗ trợ việc sử dụng thuốc giãn mạch liều cao như điều trị ban đầu cho những bệnh nhân có ADHF. Năm 2007, American College of Emergency Physicians đã công bố hướng dẫn về ADHF, trong đó nhấn mạch việc sử dụng thuốc giãn mạch ở ED để chăm sóc cho bệnh nhân ADHF.

Điều quan trọng là những bệnh nhân ở ED mà có ADHF không có tình trạng quá tải dịch. Thay vào đó, sung huyết phổi là do tình trạng tái phân bố thể tích. Các triệu chứng than phiền ở ED từ những bệnh nhân này bao gồm khó thở cấp, tăng huyết áp và phù phổi. Thông thường, bệnh nhân sẽ đến phòng cấp cứu bằng xe cứu thương và ngậm nitrat dưới lưỡi (0.4mg mỗi 5 phút) suốt quá trình chuyển bệnh. Khi đến ED, bệnh nhân nên được điều trị tiếp tục với Nitroglycerin. Trong hầu hết các trường hợp, liệu pháp dùng Nitroglycerin được bắt đầu dùng ở mức 50mcg/ phút, liều thấp hơn so với những gì bệnh nhân được cho ngậm dưới lưỡi từ nhân viên y tế ( 80mcg/min). Rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh được tầm quan trọng của việc cho sử dụng liều Nitroglycerin truyền từ 120 đến 200mcg/ phút. Một báo cáo trong tạp chí Tim Mạch Hoa kỳ ghi nhận rằng ít nhất 120mcg/ phút Nitroglycerin là cần thiết để giảm đáng kể áp lực mao mạch phổi.

Việc truyền nitroglycerin có thể nhanh chóng tăng lên đến 400 mcg/phút dựa trên hiệu quả lâm sàng và các triệu chứng của bệnh nhân. Mặc dù vẫn chưa có dữ liệu kết luận rằng việc sử dụng thuốc giãn mạch kéo dài thời gian sống, nhưng nó đã được chứng minh là ngăn ngừa việc đặt nội khí quản và thở máy trong quần thể bệnh nhân này.

Việc sử dụng phối hợp thở không xâm lấn (NIV) và giãn mạch liều cao đã được chứng minh giảm đi tỷ lệ đặt nội khí quản, nhập ICU, và thời gian nằm viện của bệnh nhân với tình trạng suy tim mất bù cấp-ADHF. NIV nên được sớm bắt đầu sử dụng cho bệnh nhân ở ED với ADHF. khi bệnh nhân đã cải thiện (giảm tần số thở, giảm khó thở, cải thiện được oxy máu và huyết áp ổn định), lợi tiểu có thể được cân nhắc dùng. Trong quá trình đánh giá và chăm sóc ban đầu ED, khi bệnh nhân nặng, tưới máu thận giảm, lợi tiểu không có hiệu quả. Mặc dù điều trị bằng thuốc lợi tiểu là cần thiết ở tất cả các bệnh nhân suy tim, nhưng chúng không có lợi trong giai đoạn hồi sức ban đầu. Liệu pháp làm giãn mạch liều cao và NIV nên là nguyên lý ban đầu của việc chăm sóc ED ở những bệnh nhân có ADHF

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Thuốc lợi tiểu không nên là chọn lựa đầu tiên đối với các bệnh nhân có ADHF
• Liệu pháp Nitroglycerin liều cao nên được bắt đầu sớm trong ADHF, đặt biệt ở bênh nhân tăng huyết áp.
• Không nên bắt đầu truyền tĩnh mạch với liều thấp hơn liều ngậm dưới lưỡi.
• Liều Nitroglycerin tối thiểu là 120mcg/min cần thiết để giảm được áp lực mao mạch phổi
• NIV nên được dùng sớm và kết hợp với liệu pháp giãn mạch liều cao đối với bệnh nhân có ADHF.