Phong Bế Thần Kinh Dưới Hướng Dẫn Siêu Âm!

CASEY LEE  WILSON, MD, RDMS

Nhân viên cấp cứu thực sự là những chuyên gia về đau cấp; nhiều trường hợp bệnh nhân đến khoa cấp cứu với những cơn khó chịu trong người ở nhiều mức độ và cần tìm kiếm sự hỗ trợ về y tế. Đau được kiểm soát tốt nhất khi được xem xét đánh giá liên tục và tiếp cận theo nhiều phương thức. Chúng ta có thể bắt đầu với những biện pháp nhẹ nhàng, ít xâm lấn hơn, như là thuốc giảm đau đường uống, và leo thang dần lên nhóm opioid đường tiêm hoặc các thủ thuật an thần để tối ưu hóa cảm giác thoải mái cho bệnh nhân.

Tại khoa cấp cứu, gây tê vùng (regional anesthesia) bằng cách phong bế các dây thần kinh ngoại biên cung cấp cho chúng ta một phương án an toàn và hiệu quả bên cạnh việc gây tê toàn thân với những cơn đau cấp tính. Dù có tiến hành nắn chỉnh xương phức tạp hoặc để kiểm soát cơn đau ở đoạn chi gãy, phong bế thần kinh phần nào bị lạm dụng vì tính tiện lợi và đơn giản của kỹ thuật này. Áp dụng phương pháp tê vùng, theo y văn, cho thấy giảm mức độ đau một cách đáng kể và góp phần giảm nhu cầu dùng nhóm opioid, đặc biệt nếu được dùng sớm cho bệnh nhân. 

Trong lịch sử, phong bế thần kinh được tiến hành bằng cách sử dụng các điểm mốc; ứng dụng thường thấy nhất là trong phong bế thần kinh trong lĩnh vực nha khoa và ở ngón chi. Lên đến 30% trường hợp phong bế thần kinh thất bại khi kỹ thuật xác định điểm mốc được áp dụng. Với sự phổ biến ngày càng rộng rãi của siêu âm và sự kết hợp của nó vào chương trình đào tạo nhân viên cấp cứu, gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm đã trở thành một công cụ hỗ trợ hứa hẹn trong công tác quản lý đau tại khoa cấp cứu. Hướng dẫn dưới siêu âm giúp xác định vị trí đặt kim. Nó cũng cho phép người thực hiện có cái nhìn trực tiếp với độ chính xác tuyệt vời trong việc dùng thuốc tê cục bộ quanh thần kinh. 

Phong bế thần kinh ngoại biên tiến hành với hướng dẫn siêu âm đã được chứng minh là làm giảm lượng thuốc tê phải dùng và gây tê hiệu quả, nhanh hơn kèm ít biến chứng hơn. Phong bế các thần kinh như là đám rối thần kinh cánh tay có thể được ứng dụng trong nắn chỉnh trật khớp vai, mà trước đây phải cần thủ thuật an thần gây mê. Thủ thuật an thần cần phải theo dõi liên tục huyết động và cũng tiềm tàng những nguy cơ nghiêm trọng như ức chế hô hấp và hạ huyết áp. 

Y văn hiện nay đề nghị rằng gây tê cục bộ cần ít thời gian thực hiện hơn, ít biến chứng hơn, và có thể giúp bệnh nhân đạt được sự thoải mái tuyệt vời hơn khi so sánh với liệu pháp toàn thân. Một chỉ định của gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm đang ngày càng trở nên phổ biến là tiến hành phong bế thần kinh đùi trong quản lý cơn đau thứ phát sau gãy xương đùi. Lợi ích như đã nói ở trên của biện pháp này đang ngày càng trở nên ưu thế ở những bệnh nhân cao tuổi, đây là những đối tượng chiếm đến > 80% trường hợp chấn thương hông ở Mỹ và đặt ra một thách thức điều trị đối với xu hướng tăng dần của tình trạng mê sảng do opioid. Phong bế thần kinh đùi áp dụng ở nhóm dân số này có thể giúp phòng ngừa các biến chứng cho dùng opioid, bao gồm mê sảng, viêm phổi hít, bí tiểu gây nhiễm trùng đường tiểu, và kéo dài thời gian nằm viện. Mặc dù đây là một trong những thủ thuật phong bế thần kinh ngoại biên đơn giản, nhưng thất bại trong việc tiêm sâu đến cân chậu (fascia iliaca) là một trong những lý do thường gặp cho thất bại trong trong phong bế thần kinh đùi. 

Nhiều ứng dụng khác của gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm trong bối cảnh tại khoa cấp cứu. Phong bế thần kinh chày sau là một lựa chọn gây tê tuyệt vời đối với những chấn thương bề mặt lòng bàn chân, bao gồm dị vật, rách, và nứt gãy xương gót. Phong bế thần kinh cẳng tay cung cấp tác dụng gây tê cho bàn tay, nhưng ít tác dụng hơn với những tổn thương như gãy xương cẳng tay đoạn xa. Phong bế đám rối thần kinh cánh tay có thể giúp ích trong những chấn thương chi trên đoạn gần hơn. Chúng ta cần phải cảnh giác việc phong bế đám rối thần kinh cánh tay gây ra các biến chứng phổ biến như liệt dây thần kinh hoành, hội chứng Horner tạm thời, và khàn giọng do liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược. 

Hiểu biết về các chỉ định, biến chứng, và sai lầm trong các loại phong bế thần kinh là rất cần thiết để có thể tiến hành thủ thuật an toàn và hiệu quả. Lựa chọn thuốc gây tê cục bộ, kỹ thuật, và các biến chứng khá giống nhau giữa phong bế các dây thần kinh. Gây tê thành công yêu cầu cần có kiến thức về giải phẫu hệ thống thần kinh ngoại biên; thông thường, có trên một dây thần kinh ngoại biên cần phải phong bế để đạt hiệu quả gây tê phù hợp. Đánh giá toàn diện và ghi chép đầy đủ quy trình thăm khám thần kinh mạch máu nên được tiến hành trước khi phong bế thần kinh. 

Khuyến cáo cho kỹ thuật này bao gồm hút liên tục khi đang chọc kim và bơm từ từ một lượng 3 đến 5 ml. Chúng ta nên rút kim vài milimet nếu cảm thấy có lực cản đầu kim khi bơm hoặc khi bệnh nhân cảm thấy tê bì, vì điều này có thể là do mũi kim nằm trong thần kinh.

Khi chọn lựa thuốc gây tê vùng, chúng ta cần cân nhắc các chỉ định phong bế thần kinh, đặc biệt là cần lưu ý đến thời điểm khởi phát tác dụng và thời gian gây tê mong muốn. Cần phải thận trọng để tránh quá liều thuốc khuyến cáo. Cần phải biết các dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc hệ thống thuốc tê cục bộ (local anesthetic systemic toxicity = LAST).

Trong vòng 5 phút, LAST thường sẽ xuất hiện biểu hiện đầu tiên như là các dấu hiệu của kích thích hệ thần kinh trung ương (CNS), như là tê bì quanh miệng, và kích động. Những triệu chứng này có thể nhanh chóng tiến triển thành co giật kháng trị, hôn mê, và thậm chí là suy tuần hoàn. Trong khi những nguy cơ của LAST là rất thấp khi tiến hành dưới hướng dẫn siêu âm, bất kỳ bác sĩ nào thực hiện thủ thuật phong bế thần kinh cũng đều nên biết về phương pháp điều trị duy nhất cho LAST, đó là liệu pháp nhũ tương lipid. 

Phong bế thần kinh dưới hướng dẫn siêu âm thường được ứng dụng thường xuyên bởi các chuyên viên gây tê để kiểm soát cơn đau tại khoa chăm sóc tích cực và phòng mổ. Chúng cũng dần đồng thời trở nên phổ biến tại các khoa cấp cứu, và những ưu điểm tuyệt vời của nó đang ngày càng trở thành đề tài khai thác cho những nghiên cứu tiến hành tại khoa cấp cứu. Ngày càng có nhiều bác sĩ cấp cứu tốt nghiệp với kinh nghiệm siêu âm trên tay, phong bế thần kinh ngoại biên dưới hướng dẫn siêu âm nên được cân nhắc như là một công cụ hữu ích trong danh sách các kỹ năng cần có của một người bác sĩ cấp cứu.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Cân nhắc phong bế thần kinh đùi để kiểm soát cơn đau ở những người cao tuổi với gãy xương đùi.
• 2. Phong bế thần kinh dưới hướng dẫn siêu âm có thể được ứng dụng như là một biện pháp hỗ trợ thêm cho liệu pháp đường toàn thân trong quản lý cơn đau cấp tại khoa cấp cứu.
• 3. Gây tê thành công cần yêu cầu kiến thức tốt về giãi phẫu của hệ thống thần kinh ngoại biên; và thường xuyên, có hơn một thần kinh ngoại biên cần được phong bế để đạt hiệu quả gây tê mong muốn.
• 4. Thăm khám đánh giá toàn diện và ghi chép cẩn thận quy trình khám thần kinh mạch máu trước khi tiến hành phong bế bất kỳ dây thần kinh nào.
• 5. Trước khi tiến hành phong bế thần kinh, người bác sĩ cần biết các dấu hiệu và triệu chứng đặc hiệu của ngộ độc hệ thống thuốc tê cục bộ (LAST)