Phân tích biểu đồ dạng sóng CVP như thế nào?

Teodora Nicolescu

Dạng sóng áp lực trên biểu đồ sau lấy từ tĩnh mạch cổ của bệnh nhân theo dõi trên monitor.

• 1. Xác định các thành phần có trong bảng 1–5. Giải thích
• 2. Thông tin nào có thể có được từ việc đo áp lực tĩnh mạch trung tâm?
• 3. Điều gì quyết định CVP?
• 4. Yếu tố ảnh hưởng tới việc đọc CVP?
• 5. Chỉ định và chống chỉ định đặt CVP?
• 6. Cho 1 số ví dụ về dạng sóng CVP bệnh lý.

 1

a wave; 2, c wave; 3, v wave; 4, x descent; and 5, y descent.

a wave là sóng xuất hiện khi Nhĩ co. Áp lực nhĩ phải ở giá trị cao nhất. nó thể hiện bởi khoảng PR trên ECG. Lưu ý, sóng a mất ở bệnh nhân rung nhĩ và khuếch đại lên trong nhịp bộ nối và block AV (sóng cannon). Nó cũng to lên ở trường hợp hẹp 3 lá và hẹp động mạch phổi cũng như trong tăng áp động mạch phổi

c wave là do sự phồng lên của van ba lá vào tâm nhĩ phải trong giai đoạn sớm của thất co (thất co), trong khi v wave là do tăng áp lực trong tâm nhĩ xảy ra trước khi mở van 3 lá. v waves chiếm ưu thế trong hở van 3 lá.

Cũng có 2 sóng đi xuống đáng chú ý trên biểu đồ sóng CVP

x descent là do nhĩ giãn hoặc có thể do van 3 lá đi xuống trong thời kỳ tâm thu [1].

y descent xuất hiện khi thay đổi vị trí van 3 lá trong thì tâm trương, khi tâm nhĩ bắt đầu rỗng [2].

2.

CVP đo áp lực nhĩ phải, đó là yếu tố chính để xác định thể tích cuối tâm trương của thất phải. Nó dùng để đánh giá thể tích thất (phải), áp lực đổ đầy và tình trạng thể tích (dịch) của bệnh nhân. Tuy nhiên nó có những hạn chế, chủ yếu liên quan tới sự “giãn nở” của tâm thất bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố (e.g., giảm độ giãn, thiếu máu cục bộ, và bị ảnh hưởng bởi thuốc). Đáng lưu ý, ngay cả với những bệnh nhân khỏe mạnh cũng có sự thay đổi lớn trong sự giãn nở của tim. Dù CVP thấp cho thấy có giảm thể tích, nhưng CVP cao có thể do quá tải dịch hoặc giảm giãn nở tâm thất. Chỉ dùng 1 chỉ số CVP để đánh giá là chưa ổn, thay vào đó đánh giá sự thay đổi theo thời gian và đáp ứng với test bù dịch có thể cung cấp nhiều thông tin hơn về tình trạng thể tích nội mạch của bệnh nhân

Cũng cần lưu ý về áp lực đổ đầy không liên quan tới việc đáp ứng bù dịch, đặc biệt ở bệnh nhân septic. Đo CVP nên cân nhắc thêm những thông số khác về tình trạng thể tích của bệnh nhân như tần số tim, huyết áp và lượng nước tiểu. Ở quả tim khỏe mạnh, thất phải và thất trái hoạt động tương đương, do đó đổ đầy thất trái có thể xấp xỉ CVP 

3. Các yếu tố quyết định CVP:

(a) Chức năng thất phải

(b) Hồi lưu tĩnh mạch xác định bởi tổng thể tích máu, trương lực tĩnh mạch, cung lượng tim, lực co thất phải và áp lực trong lồng ngực [3]. Cần hiểu rằng CVP có thể quá cao do dao động của hô hấp với CVP trung bình. Đặt catheter chỉ vừa tới bên ngoài nhĩ phải sẽ cho kết quả đọc chính xác hơn. Áp lực tại vị trí đáy của c wave xuất hiện cho thấy áp lực nhĩ phải khi thất phải bắt đầu co, dùng nó tốt nhất để đánh giá tiền tải thất phải. CVP nên đo vào cuối thì thở ra (áp lực âm trong lồng ngực thấp nhất) [5].

4. Có vài yếu tố sẽ ảnh hưởng tới kết quả đọc CVP:

(a) Thay đổi áp suất trong lồng ngực (PEEP, dịch cổ trướng).

(b) Loạn nhịp tim.

(c) Bệnh van ba lá

(d) Thay đổi độ giãn nở cơ tim (bệnh màng ngoài tim, chèn ép tim). Với chèn ép tim có sự cân bằng áp lực tâm trương (trong trường hợp không có rối loạn chức năng thất trái) 

RAP = RVEDP = LAP = LVEDP

Lưu ý, hạn chế đổ đầy thất sẽ làm mất sóng y descent. Ngược lại sóng x descent (nhĩ giãn) sẽ cao hơn hoặc bình thường [4].

5. Chỉ định:

(a) Bù dịch (đặc biệt với giảm thể tích và shock)

(b) Truyền thuốc vận mạch

(c) Nuôi dưỡng

(d) Đặt wire tạo nhịp

(e) Phẫu thuật có nguy cơ thuyên tắc mạch

Chống chỉ định:

(a) U nhĩ phải lan rộng (ung thư tế bào thận)

(b) Viêm nội tâm mạc (bệnh van tim do nấm)

(c) Chống chỉ định tương đối với cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh cùng bên

6. Phân tích dạng sóng

References

1. Johnson B. Decrease in central venous pressure by lower body negative pressor or blood loss elicits similar responses. J Appl Physiol (1985). 2014;117(2):131–41.

2. Butterworth JF. Atlas of procedures in anesthesia and critical care D. Berlin-Starling curves and central venous pressure. Crit Care. 2015;19(1):55.

3. Avcil M. Comparison of estimating central venous pressure. Int J Clin Exp Med. 2015;8(7): 10586–94.

4. Carmona  P,  Mateo  E,  et  al.  Management  of  cardiac  tamponade  after  cardiac  surgery.   J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012;26(2):302–11.