Những Cạm Bẫy Trong Siêu Âm Tại Giường Để Đánh Giá Túi Mật!

KRISTIN  BERONA, MD

Siêu âm cấp cứu tại giường để đánh giá bệnh túi mật đã được sử dụng từ cuối những năm 1980. Bác sĩ cấp cứu rất giỏi trong việc phát hiện sỏi mật và viêm túi mật, với độ nhạy được báo cáo cho sỏi mật từ 88% đến 96% và 87% cho viêm túi mật. Tuy nhiên, có những mẹo cụ thể để tránh bỏ sót túi mật hoặc diễn giải sai các bệnh lý khác liên quan sỏi mật và viêm túi mật.

Đánh giá hoàn toàn và đầy đủ túi mật là việc cần thiết để tránh bỏ qua sỏi mật. Đánh giá đầy đủ gồm hai tư thế quan sát trục dài và trục ngắn túi mật từ đáy qua cổ, đo thành trước túi mật, và đo ống mật chủ càng về giữa càng tốt. Sỏi mật thường tăng âm (sáng), có bóng cản, và di chuyển. Tuy nhiên, sỏi nhỏ hơn 4 mm có thể không có bóng và sỏi lèn chặt ở cổ túi mật có thể không di chuyển. Cổ túi mật là khu vực đòi hỏi thăm khám tỉ mỉ do sỏi thường bị bỏ qua. Để hỗ trợ việc thăm khám cổ túi mật, bạn có thể cho bệnh nhân hít sâu, hoặc đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng trái.

Một nhầm lẫn thường gặp khác đáng mỉa mai: cho rằng không có sỏi mật khi túi mật lấp đầy bởi sỏi, túi mật bản thân nó dễ bị bỏ qua, dẫn đến đọc lướt qua sẽ là túi mật nhỏ.” Khi túi mật đầy sỏi, không thấy được mật hoặc vùng giảm âm trong túi mật. Điều này được gọi là dấu hiệu “bóng hồi âm vách” (WES) (xem Hình 102.1).  Tất cả những gì nhìn thấy là thành tăng âm, có đường âm khác từ sỏi, và có bóng cản. 

Dấu hiệu WES gây khó khăn để giải thích độ dày thành túi mật, nhưng điều quan trọng là không nhầm nó với việc không có sỏi

Hình 102.1 Dấu hiệu WES ở một bệnh nhân có túi mật đầy sỏi.

Thế còn trường hợp dương tính giả thì sao? Có nhiều ví dụ chúng ta có thể nhầm là có sỏi trong khi thực tế không có. Hay gặp nhất là polyp túi mật. Có thể được phân biệt với sỏi ở chỗ chúng không di động và không có bóng cản. Polyp túi mật cần theo dõi ngoại trú, nhưng bệnh nhân thường không có triệu chứng. Khí trong tá tràng gần túi mật cũng có thể đọc nhầm là sỏi. Khí trong tá tràng tăng âm, nhưng không có bóng cản, và khi bệnh nhân nằm nghiêng trái, thực thể tăng âm (khí) sẽ ở ngoài túi mật. Cuối cùng, xảo ảnh siêu âm gọi là xảo ảnh bờ có thể bắt chước sỏi do nó tạo ra bóng cản. Xảo ảnh bờ xảy ra khi chùm tia siêu âm gặp hai mô khác nhau với sự truyền âm tương phản hoặc vấp phải một cấu trúc cong. Sự thay đổi hướng chùm âm không phản lại đầu dò như mong đợi và tạo ra bóng cản. Những bóng cản này xảy ra tại bờ của túi mật và sẽ không có sỏi tăng âm. Hình 102.2 thể hiện bóng cản của cả sỏi và xảo ảnh bờ.

Hình 102.2 Bóng từ sỏi và xảo ảnh bờ.

Viêm túi mật được chẩn đoán trên siêu âm khi có sỏi hoặc bùn mật kết hợp với các dấu hiệu thứ phát của nhiễm khuẩn: dấu hiệu Murphy siêu âm dương tính (lớn nhất khi đầu dò ép trực tiếp trên vùng túi mật), thành túi mật dày (>3 mm), hoặc dịch quanh túi mật. Tuy nhiên, một vài thực thể ngoài viêm túi mật có thể gây dày thành túi mật, bao gồm túi mật co nhỏ (tức là sau khi ăn), cổ trướng, viêm tụy, hoặc viêm gan do rượu. Ở những trường hợp này, dày thành túi mật cần được thực hiện trong bối cảnh lâm sàng và kết quả xét nghiệm.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Đánh giá kỹ túi mật qua hai mặt phẳng là cách tốt nhất tránh các diễn giải sai. Quan sát kỹ cổ túi mật!
• Nhận biết được những thực thể có thể nhầm lẫn với sỏi: polyp, khí trong tá tràng, và xảo ảnh bờ.
• Túi mật co nhỏ, cổ trướng, viêm tụy, và xơ gan do rượu đều có thể gây dày thành túi mật— đừng bị lừa là viêm túi mật.