Những Cạm Bẫy Trong Các Trường Hợp THA Cấp Cứu

STEPHEN D. LEE, MD

Khoảng 1% đến 2% bệnh nhân tăng huyết áp sẽ xuất hiện tình trạng tăng huyết áp cấp cứu, được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan do huyết áp tăng cao. Quan trọng là không có mức huyết áp cụ thể xác định bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp cấp cứu. Trong trường hợp tăng huyết áp cấp cứu, sinh bệnh học ban đầu là sự gia tăng đột ngột sức cản của hệ thống mạch máu (SVR-systemic vascular resistance). Sự tăng đột ngột của SVR gây tổn thương tế bào nội mô và làm tăng tính thấm của mạch, kích hoạt tiểu cầu, và lắng đọng fibrin. Sự lắng đọng fibrin tạo ra nhiều cục huyết khối mạch máu nhỏ, thuyên tắc mạch, thiếu máu nuôi cơ quan, và cuối cùng là rối loạn chức năng của chúng.

Bệnh nhân tăng huyết áp cấp cứu nên được điều trị với thuốc giãn mạch tĩnh mạch. Trong khi bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng nên điều trị an toàn bằng thuốc đường uống để hạ áp một cách từ từ, bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ quan do tăng huyết áp nên được cho thuốc hạ áp đường tĩnh mạch có thể định liều được một cách dễ dàng. Điều này cho phép kiểm soát huyết áp an toàn, thích hợp để ngăn ngừa rối loạn chức năng của cơ thể.

Hạ áp một cách phù hợp là một yếu tố quan trọng trong việc chăm sóc và xử trí tình trạng tăng huyết áp cấp cứu. Mục tiêu của việc hạ áp tùy thuộc vào diễn biến bệnh và cơ quan liên quan. Việc hạ áp một cách đột ngột và mạnh mẽ có thể gây tổn thương và thiếu máu cục bộ thêm nữa, như là huyết áp giảm quá mức và vượt qua ngưỡng cần để tưới máu cho mô. Các tài liệu hiện tại khuyến cáo huyết áp động mạch trung bình (MAP) được hạ xuống không quá 25% trong 1 đến 2 giờ đầu tiên kể từ khi chẩn đoán. Table 68.1 danh sách các trường hợp tăng huyết áp thông thường và mức huyết áp mục tiêu hiện tại. Các trường hợp đòi hỏi cần hạ MAP một cách mạnh mẽ và  nhanh chóng hơn trong một khoảng thời gian ngắn bao gồm tách (lóc) thành động mạch chủ, xuất huyết nội sọ, sản giật (eclampsia). Trong những trường hợp này chúng ta nên điều chỉnh hạ MAP trên 25% trong 2 giờ đầu tiên kể từ khi chẩn đoán để giảm thiếu tối đa việc tiến triển tổn thương cơ quan. Ngược lại, tốt hơn là nên tránh việc giảm áp cho hầu hết bệnh nhân nhồi máu não, ngoại trừ bệnh nhân THA nặng (<220/110 mmHg) hoặc những bệnh nhân dùng liệu pháp tiêu sợi huyết ( >185/110mmHg). Ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp hoặc phù phổi cấp, MAP sẽ được hạ cho đến khi các triệu chứng lâm sàng được cải thiện.

TABLE 68.1 TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU VÀ MỤC TIÊU

Hiện tại, tài liệu về thuốc dùng để điều trị bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp cấp cứu còn hạn chế. Thuốc được lựa chọn tốt nhất theo diễn tiến bệnh. Các thuốc được sử dụng phổ biến nhất bao gồm thuốc chẹn kênh calci (ví dụ nicardipine,..) và thuốc chẹn beta (ví dụ: labetalol,..). Nicardipine là chất chẹn kênh canxi thế hệ thứ hai giãn mạch vành và mạch não. Nicardipine thường được sử dụng để điều trị bệnh nhân với tình trạng cấp cứu thần kinh, vì nó ít ảnh hưởng đến áp lực nội sọ. Ngược lại, natri nitroprusside là chất làm giãn động mạch và tĩnh mạch có thể gây ra hiện tượng “trộm” máu vành, não. Nitroprusside nên tránh ở những bệnh nhân bị đột quỵ não do thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim cấp tính. Nitroprusside cũng tránh dùng cho bệnh nhân sản giật vì sản phẩm phụ (cyanide) có thể tích lũy khi sử dụng kéo dài và có thể gây hại cho thai nhi. Thuốc chẹn beta (ví dụ: esmolol) phải là đầu tay điều trị cho bệnh nhân có tách (lóc) thành động mạch chủ để giảm nhịp tim. Khi đạt được nhịp tim mục tiêu, một thuốc giãn mạch khác (ví dụ nicardipine) có thể được dùng để giảm huyết áp tâm thu (SBP) xuống 100 đến 120 mm Hg. Cần tránh dùng hydralazine giãn mạch (động mạch) trực tiếp ở những bệnh nhân có tình trạng THA cấp cứu vì nó có thể gây ra tình trạng tăng nhịp tim phản xạ và thời gian tác dụng có thể vượt quá 10 giờ. 

Điều quan trọng là phải xem xét các nguyên nhân thứ phát gây THA cấp cứu. Các nguyên nhân thứ phát gây THA bao gồm các chứng bệnh nội tiết (e.g., u tủy thượng thận), lạm dụng thuốc (e.g., cocain, amphetamines, phencyclidine), và hội chứng cai thuốc. Trong những trường hợp đó, cần tránh dùng các thuốc chẹn beta để tránh tăng catecholamine từ kích thích các thụ thể alpha-adrenergic không bị cản trở. Bổ sung một số thuốc khác như benzodiazepine hoặc clonidine, có thể có lợi cho việc điều trị bệnh nhân tăng giao cảm.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Tăng huyết áp cấp cứu là rối loạn chức năng cơ quan do tình trạng huyết áp cao
• Hạ MAP không quá 25% trong 2 giờ đầu tiên để tránh tình trạng giảm tưới máu và thiếu máu nuôi cơ quan
• Điều chỉnh thuốc theo từng diễn tiến bệnh
• Tránh làm tăng nhịp tim phản ứng trong tách (lóc) thành động mạch chủ bằng cách việc sử dụng một Beta-blocker đầu tiên
• Xem xét các nguyên nhân khác làm tăng huyết áp (e.g, cocain, u tủy thượng thận,..)