Nhiễm khuẩn niệu ở trẻ em (UTI)

Nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ em – không phải là chủ đề hấp dẫn nhất trong cấp cứu, nhưng là một chủ đề đầu tiên khiến tôi tiếp xúc với giá trị của thuốc dựa trên bằng chứng. Bạn có thể không tin điều đó, nhưng khi tôi học nội trú, tôi ghét y học bằng chứng. Có vẻ như việc tìm đọc các báo cáo có số liệu thống kê không rõ ràng trong khi có các guideline để tóm tắt những bằng chứng đó cho tôi. Vì vậy, tôi chỉ tôn trọng theo các hướng dẫn. Điều đó có nghĩa hàng trăm trẻ em đến phòng cấp cứu để đi tiểu, chụp hình bàng quang niệu đạo lúc đi tiểu VCUG và kê toa rất nhiều thuốc kháng sinh. Thật không may, khi tôi đã được tiếp xúc với y học bằng chứng, việc làm theo các bước trên quả là điều điên rồ. Vì vậy chúng ta hãy nhìn vào một số bằng chứng.

Lưu ý: Những gì tôi đang thảo luận ở đây là chẩn đoán và điều trị UTI ở những trẻ sốt mà không có triệu chứng tiết niệu cụ thể

Trước khi chúng ta tiến hành điều trị UTI, một lưu ý nhanh về tiêu chuẩn vàng chẩn đoán UTI của chúng tôi:

Cấy nước tiểu dương tính? Nhiều trẻ em có vi khuẩn bơi quanh bàng quang của mình ngay cả khi chúng không có triệu chứng

Kumar CS, Jairam A, Chetan S, Sudesh P, Kapur I, . Asymptomatic bacteriuria in school going children. Indian journal of medical microbiology. 20(1):29-32. 2007. PMID: 17657020 [free full text]

Nghiên cứu 1817 trẻ không có triệu chứng tuổi từ 11-15 được sàng lọc để tìm vi khuẩn niệu bằng cách sử dụng nước tiểu sạch giữa dòng. Bất cứ ai có triệu chứng tiểu tiện đều bị loại trừ. 192 trẻ em (10,6%) có cấy nước tiểu dương tính dù không có triệu chứng.

502 trẻ không có triệu chứng trong độ tuổi từ 5-13 đã được nuôi cấy nước tiểu sạch giữa dòng. 7 (1,4%) dương tính.

Nghiên cứu này so sánh kết quả nuôi cấy nước tiểu dương tính ở trẻ có sốt và không sốt. Mặc dù nuôi cấy dương tính cao ở trẻ bị sốt (4.1%), nhưng tôi nghĩ rằng 0,7% dương tính ở trẻ bình thường, trẻ gái không sốt từ 2-24 tháng có 3 trường hợp dương tính dù không biểu hiện triêu chứng

Tôi thường xuyên nghe thấy rằng trẻ bị viêm phế quản phổi có tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu cao. Thật vậy, nếu trẻ bị viêm phế quản, bạn thường sẽ tìm thấy vi khuẩn trong nước tiểu. Tôi sẽ không đi qua tất cả các nghiên cứu cá nhân, nhưng đây là một đánh giá bao gồm 11 nghiên cứu. Trong 11 nghiên cứu, 3,3% trẻ bị viêm phế quản có nuôi cấy nước tiểu dương tính. Virus hợp bào hô hấp RSV rõ ràng là nguyên nhân của những cơn sốt này của trẻ em – và nuôi cấy nước tiểu lúc này  dương tính giả. Điều này phù hợp với những nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ trẻ em không có triệu chứng, hoặc trẻ bị sốt không phải do nhiễm khuẩn niệu cũng sẽ vẫn có vi khuẩn trong nước tiểu

Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, Bortolussi R, . Urinary tract infections in infants and children: Diagnosis and management. Paediatrics & child health. 19(6):315-25. 2014. PMID: 25332662  [free full text]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4173959/

Tôi đưa ra vài nghiên cứu này để trích dẫn câu nói: “trẻ em có vi khuẩn trong nước tiểu của mình. Nó không đặc trưng cho nhiễm trùng. Ngay cả khi ban cấy nước tiểu dương tính, vẫn có trường hợp dương tính giả trong trường hợp không có triệu chứng tiết niệu”

Vậy với 1-10% trẻ có vi khuẩn niệu mà không có triệu chứng, liên quan triệu chứng sốt như nào?

Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. The Journal of pediatrics. 123(1):17-23. 1993. PMID: 8320616

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8320616

Trong nghiên cứu quan sát 945 trẻ sốt, các tác giả nhận thấy rằng 50 trẻ (5,3%) có nước tiểu dương tính và họ kết luận là UTIs.

Shaikh N, Morone NE, Lopez J. Does this child have a urinary tract infection? JAMA. 298(24):2895-904. 2007. PMID: 18159059

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18159059

Đây là một đánh giá gồm 12 nghiên cứu, đánh giá tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính ở trẻ sốt không rõ nguồn gây sốt. Ở nữ, tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 7,5% ở những trẻ dưới 3 tháng tuổi, 7,2% ở trẻ 3-12 tháng, và 2,1% ở trẻ từ 12-24 tháng tuổi. Ở trẻ nam, tỷ lệ này là 8,7% dưới 3 tháng và 2,2% ở những trẻi từ 3-12 tháng tuổi.

Thật khó để biết điều này có ý nghĩa gì. 1-10% trẻ em luôn có vi khuẩn trong nước tiểu, và ở đây 5-9% trẻ sốt có vi khuẩn trong nước tiểu. Rõ ràng là có sự chồng chéo lớn giữa những con số đó. Làm thế nào bạn có nghĩa vụ phải chọn ra những đứa trẻ có UTIs thật sự từ những trẻ cấy nước tiểu dương tính với trẻ bị sốt virus ngẫu nhiên?

Dương tính giả: Cấy nước tiểu có báo cháy giả khi có khói thuốc lá?

Tại sao các hướng dẫn nói rằng chúng ta nên điều trị UTI ở trẻ em?

Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 128(3):595-610. 2011. PMID: 21873693 [free full text]

http://pediatrics.aappublications.org/content/128/3/595.long

Các hướng dẫn của AAP về chẩn đoán và điều trị UTI cho chúng ta những lý do điều trị UTI ở trẻ em:

– UTI có thể gây tổn thương thận cấp tính

– Tổn thương thận tăng lên do chẩn đoán chậm và bệnh tái phát

– Chẩn đoán đúng cho phép chúng taphát hiện các bất thường tắc nghẽn hoặc trào ngược nặng

– UTI có thể gây tăng huyết áp và ESRD sau này

Hướng dẫn CPS (Canadian Pediatric Society) không bao giờ nêu rõ lý do đề nghị điều trị UTI (trừ khi tôi bỏ lỡ một điều gì đó) – họ chỉ cần cho rằng phải điều trị. Họ đề cập ngắn gọn về sẹo thận, nhưng nguy cơ thực sự rất thấp.

Tuy nhiên, UTI là “bệnh nghiêm trọng do vi khuẩn”, vì vậy chúng tôi muốn hỏi: Nguy cơ nhiễm khuẩn (sepsis) từ UTI ở trẻ em là gì?

Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. American journal of respiratory and critical care medicine. 167(5):695-701. 2003. PMID: 12433670

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19013606

Đây là một nghiên cứu đánh giá hơn 1,5 triệu lượt nhập viện nhi ở 7 bang của Mỹ trong năm 1995. Họ đã xác định tổng số 9675 trường hợp đáp ứng các tiêu chuẩn cho nhiễm khuẩn nặng. Điều này có nghĩa là tỷ lệ nhiễm khuẩn là 0,5 / 1000 trẻ một năm.

Bài học 1: nhiễm khuẩn nặng hiếm gặp ở trẻ em. Tỷ lệ này cao hơn ở trẻ nhỏ (1,5 / 1000 từ 1 tháng – một năm tuổi, và 3,6 / 1000 trong tháng đầu đời).

Bài học 2: ở trẻ khỏe mạnh, nhiễm khuẩn từ nước tiểu rất hiếm. Tôi cũng lưu ý rằng tỷ lệ tử vong thấp hơn khi nhiễm khuẩn niệu (4% so với 10% trong toàn bộ nghiên cứu).

Giả thuyết toán học

Chúng ta hãy xem xét một giả thuyết: Nếu chỉ có 0,5 / 1000 trẻ bị nhiễm khuẩn nặng mỗi năm và chỉ có 4% trẻ nhiễm khuẩn từ đường niệu sinh dục, có nghĩa chỉ có 1 trẻ trong số 25000 trẻ nhiễm khuẩn do đường tiết niệu. So sánh với mức độ bạn thường chẩn đoán trẻ nhiễm trùng niệu do có vi khuẩn trong nước tiểu của chúng. Các con số này chắc chắn không phù hợp

Dưới đây là lý do chúng tôi đang điều trị UTIs ở trẻ em không phải là để ngăn ngừa nhiễm khuẩn, mà là để ngăn ngừa tổn thương thận, tăng huyết áp, và suy thận mạn giai đoạn cuối đời.

Trước tiên, chúng ta cần phải hỏi, làm thế nào xuất hiện sẹo thận

(renal scarring ) ở bệnh nhân nhiễm khuẩn niệu UTI?

Faust WC, Diaz M, Pohl HG. Incidence of post-pyelonephritic renal scarring: a meta-analysis of the dimercapto-succinic acid literature. The Journal of urology.  181(1):290-7; discussion 297-8. 2009. PMID: 19013606

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19013606

Đây là một nghiên cứu phân tích dựa vào tỷ lệ xuất hiện sẹo thận sau khi chụp xác nhận có viêm bể thận. Nói chung, nếu bạn bị viêm thận, có 41,6% cơ hội chúng ta sẽ nhìn thấy sẹo thận sau 3 tháng theo dõi DMSA (99mtechnetium dimercapto-succinic acid)

Đây là một nghiên cứu hồi cứu. Trong số trẻ em có bằng chứng ban đầu về sẹo thận, 30% vẫn còn sẹo sau chụp lại DMSA sau 1 năm.

Điểm mấu chốt: Sẹo thận là tổn thương thực thể, nhưng chỉ có khoảng 12% trẻ bị viêm bể thận sẽ có hình ảnh về sẹo thận sau 1 năm (40% sẽ có ban đầu, chỉ 30% trong số đó vẫn còn thấy sau 1 năm).

Đây là một nghiên cứu hồi cứu về 100 trẻ em tăng huyết áp tại 1 bệnh viện. Các tác giả cho rằng nguyên nhân THA là do viêm thận bể thận mạn ở 14% trẻ em. Không có gì xác nhận viêm thận là nguyên nhân, chỉ có ý kiến chủ quan của bác sĩ lâm sàng. Ngoài ra, đây là một nhóm bệnh nhân ốm yếu được chọn lọc cực kỳ không đại diện cho số trẻ em nói chung

Mặc dù bài viết này được tham chiếu ở những nơi khác, họ chỉ đưa ra một tuyên bố rằng “trong số 161 trẻ em bị UTIs, có những thay đổi GFR sau này trong cuộc đời”. Tuyên bố này chưa được thông báo. Có lẽ nó đề cập đến nghiên cứu chưa được công bố, nhưng rất khó để biết phải làm gì với tuyên bố như vậy.

Để ý: Các tài liệu trích dẫn để hỗ trợ ý tưởng rằng sẹo thận là điều quan trọng về mặt lâm sàng là rất không ấn tượng

Thật may mắn cho chúng tôi có những nghiên cứu khác để giúp chúng tôi trả lời câu hỏi này. Tôi không chắc tại sao các tác giả của các báo cáo về xét nghiệm UTI cho trẻ em dường như không tìm thấy những nghiên cứu này.

Đây là nghiên cứu tiến cứu theo dõi 111 trẻ nữ trong 15 năm sau khi chẩn đoán UTI lần đầu tiên. 54 trẻ bị sẹo thận. so với nhóm chứng , có sự khác biệt về huyết áp và chức năng thận giữa các bé gái bị UTI nhưng không có sẹo hoặc sẹo thận nhẹ. Có sự khác biệt về mặt thống kê, nhưng có lẽ không đáng kể về mặt lâm sàng cho những người có sẹo thận

Đây là nghiên cứu tiến cứu. Gồm 1221 trẻ mắc UTI. Trong số những bệnh nhân đó, có 68 trường hợp có sẹo thận và 57 người đồng ý theo dõi lâu dài. Có 51 bệnh nhân không có sẹo thận cũng tham gia theo dõi lâu dài. Tiếp theo là từ 16 đến 26 năm. GFR tương tự nhau dù bạn có bị sẹo hay không (99 ở cả hai nhóm).

Rút ra: Sẹo thận có vẻ ít liên quan tới chức năng thận hoặc huyết áp.

Vì vậy, tổng hợp tất cả mọi thứ: dường như rất khó xác định UTI thời thơ ấu có bất kỳ tác động nào tới kết quả sau này. Chúng ta biết 1 số bệnh nhân UTI sẽ tiến triển tạo sẹo thận. Nhưng nhớ rằng sẹo thận có vẻ không liên quan đến lâm sàng, chúng ta tự hỏi bản thân xem liệu có ngăn cản được các bác sĩ ngày nay vẫn tìm kiếm hình ảnh này không?

Các hướng dẫn của AAP đưa ra tuyên bố rằng “các dữ liệu lâm sàng và thực nghiệm ủng hộ quan niệm rằng sự chậm trễ trong việc điều trị viêm thận bể thận cấp làm tăng nguy cơ tổn thương thận”.

Đây là một nghiên cứu hồi cứu với 52 trẻ em tham gia nghiên cứu về trào ngược bàng quang- niệu quản bị sẹo thận. Không có phương pháp đánh giá thực tế và không kiểm soát. Họ nói rằng sự chậm trễ trong chẩn đoán đã dẫn đến sẹo thận ở 50/52 bệnh nhân, nhưng nhìn chung tất cả trẻ đều có sẹo thận, rõ ràng là bạn không thể kết luận bằng những phương pháp này. Ngoài ra, định nghĩa về sự chậm trễ trong chẩn đoán của họ là một điều điên rồ – ví dụ, họ lập luận rằng 4 đứa trẻ nên được cho thuốc kháng sinh dự phòng chỉ dựa vào tiền sử gia đình.

Vì vậy, điều đó không giúp chúng tôi nhiều. May mắn thay, có những nghiên cứu thực sự xem xét ở trẻ em bị UTIs có thể giúp chúng tôi trả lời câu hỏi:

Đây là một phân tích từ 1 nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên RCT về việc dùng kháng sinh điều trị UTI ở trẻ em. Có 287 bệnh nhân bị sẹo thận ban đầu được chụp lại sau 1 năm. 31% trẻ vẫn còn sẹo thận khi chụp lại. Khi so sánh trẻ chỉ sốt 1 ngày (không chẩn đoán muộn) với trẻ sốt trong 5 ngày (chẩn đoán muộn) trước khi dùng kháng sinh, không có sự khác biệt về tỷ lệ sẹo thận. Tất nhiên, đây không phải là dữ liệu ngẫu nhiên, nó là dữ liệu tốt nhất mà chúng ta có

Đây là nghiên cứu tiến cứu 278 bệnh nhân đánh giá khoảng thời gian bắt đầu sốt tới lúc dùng kháng sinh và tỷ lệ sẹo thận. Kháng sinh ban đầu ít liên quan giai đoạn cấp tính của bệnh và không có sự khác biệt về tỷ lệ sẹo thận sau 1 năm

Điểm mấu chốt: Sự thay đổi tình trạng sức khỏe ở trẻ em, có vẻ không liên quan tới tốc độ điều trị UTI

Mặc dù điều này không giúp chúng ta xác định được liệu thuốc kháng sinh có ý nghĩa gì hay không, và ít nhất chúng ta cũng không có lý do gì để vội vã chẩn đoán UTI trước khi sốt xuất hiện được 5 ngày

Đây là một lĩnh vực mà guideline ít nhất là cũng bắt kịp. Trong quá trình tập huấn, các nguyên tắc chỉ ra rằng trẻ em cần siêu âm và VCUG. Tuy nhiên, hướng dẫn gần đây nhất của AAP không còn khuyến cáo VCUG sau UTI đơn độc, nhưng họ tuyên bố rằng nó cần thiết “nếu siêu âm thận và bàng quang phát hiện ra ứ nước thận, sẹo thận hoặc các kết luận khác nghi VUR hoặc tắc nghẽn”. VCUG cũng nên chụp khi có UTI tái phát kèm sốt

Các hướng dẫn này gợi ý rằng trẻ em nên thường xuyên siêu âm sau nhiễm trùng niệu (mức độ bằng chứng C). Logic của họ về cơ bản là siêu âm là biện pháp không xâm lấn, có thể hiệu quả dù hay có dương tính giả

Đây là một nghiên cứu tiến cứu của 309 trẻ sau lần chẩn đoán UTI đầu tiên, theo hướng dẫn của AAP. siêu âm 88% bình thường, 12% bất thường. Tuy nhiên, trong 12%, không một ai thay đổi cách điều trị của đứa trẻ. Đối với VCUG, 40% có trào ngược bàng quang – niệu quản. Tuy nhiên, các tác giả rất khôn ngoan chỉ ra rằng đây chỉ là một phát hiện có giá trị nếu chúng ta có thể làm gì đó. (Spoiler: chúng ta không thể). Nhìn vào các lần quét DMSA, 60% đã có bằng chứng về viêm thận bể thận ban đầu, nhưng chỉ có 9% bị sẹo tái khám lại.

Để ý: Nếu bạn đề nghị xét nghiệm, bạn sẽ tìm thấy mọi thứ. Nhưng những thứ bạn tìm thấy sẽ không có giá trị lâm sàng cho bệnh nhân.

Giá trị của VCUG là gì?

Từ nghiên cứu trước, chúng ta biết rằng nếu chúng ta chụp VCUG cho trẻ sau UTI đầu tiên, 40% sẽ có bằng chứng về trào ngược bàng quang – niệu quản. (thường là một bên, bất cứ thứ gì có mặt 40% luôn luôn có vẻ như là một biến thể bình thường hơn là bệnh lý với tôi) Vì vậy, họ kết luận trẻ em có trào ngược. Câu hỏi là: chúng ta nên làm gì với nó?

Tổng quan gồm 20 nghiên cứu bao gồm 2324 bệnh nhân đánh giá phương pháp điều trị trào ngược bàng quang niệu quản. Kháng sinh dự phòng không giảm triệu chứng UTI (RR 0,68, KTC 95% 0,39 đến 1,17) hoặc sốt do UTI (RR 0,77, KTC 95% 0,47 đến 1,24). (Ngoài ra, mỗi ngày dùng kháng sinh không thực sự có ý nghĩa gì.) Việc kết hợp phẫu thuật và kháng sinh dự phòng hàng ngày làm giảm số lượng bị sốt do UTI khoảng 12% trong 5 năm, nhưng không có tác dụng cải thiện chức năng thận.

Một phân tích tổng hợp khác xem xét vấn đề kháng sinh dự phòng, đây là một phần của hướng dẫn AAP năm 2011. Họ kết luận rằng dự phòng kháng sinh không có lợi ở trẻ em bị trào ngược bàng quang niệu quản. Điều trị dự phòng đã làm tăng tình trạng kháng kháng sinh

Đã gợi ý rằng tôi nghi ngờ ý nghĩa lâm sàng của trào ngược bàng quan niệu quản, nhưng tôi chỉ là một bác sĩ cấp cứu vì vậy tôi nói bạn sẽ không tin tôi. Đây là một bài tổng quan và phân tích của bác sĩ điều trị nhi đi đến kết luận rằng VUR là một tình trạng lành tính.

Điểm mấu chốt: Không có phương pháp điều trị cho VUR để cải thiện kết quả lâm sàng. Vì vậy, tìm kiếm nó trên trên phim VCUG hoàn toàn vô tác dụng.

Giá trị của siêu âm là gì?

Một lần nữa, đây là đánh giá được thực hiện như một phần của hướng dẫn AAP năm 2011. Họ kết luận rằng chỉ có 15% siêu âm sau lần nhiễm UTI đầu tiên sẽ có kết quả bất thường. Quan trọng hơn, chỉ có 10% trong số những trường hợp nuôi cấy dương tính (1,5%) có liên quan đến lâm sàng nhưng thậm chí những thay đổi đó cũng không làm thay đổi điều gì. So với khoảng 24% siêu âm dương tính (2-3%) sẽ là dương tính giả và dẫn đến các thử nghiệm hoặc can thiệp không cần thiết.

Điểm mấu chốt: Siêu âm sau UTI đầu tiên có tác dụng rất ít, lợi ích không hơn rủi ro

Có  rất nhiều bằng chứng lộn xộn. Đây là những kết luận đơn giản và  hướng dẫn thực hành của tôi:

– Không có bằng chứng nào có chất lượng cao – vì vậy bất kỳ kết luận nào (dù là của tôi hay các hướng dẫn) đều không hoàn hảo.

– Nếu đứa trẻ không khỏe, hãy nuôi cấy nước tiểu và điều trị thích hợp.

– Ở trẻ khỏe mạnh, UTI dường như không gây ra các vấn đề về thận kéo dài và nguy cơ nhiễm trùng rất thấp.

– Ở những đứa trẻ khỏe mạnh, dường như không có sự khác biệt giữa việc bắt đầu kháng sinh với UTI vào ngày đầu tiên hay vào ngày thứ 5 của sốt.

– Với tỷ lệ nhiễm trùng tiểu không triệu chứng, bạn nên dự đoán kết quả dương tính giả sẽ cao

Vì vậy, nên chờ đến ít nhất là ngày thứ năm của sốt trước khi kiểm tra UTI. Điều này sẽ dẫn đến tình trạng ít dương tính giả hơn (vì nhiều cơn sốt sẽ hết trước ngày thứ 5), và dường như sẽ không gây biến chứng hậu quả gì