Ngộ Độc Rượu Và Hội Chứng Cai Rượu

CANDICE JORDAN, M

2Ngộ độc rượu

Những trường hợp lạm dụng rượu hầu như ngày nào cũng gặp tại khoa cấp cứu. Mặc dù hầu hết những trường hợp ngộ độc rượu có thể xử trí mà không cần can thiệp nội khoa, vẫn có những tình trạng bệnh lý cần lưu tâm ở những bệnh nhân nghiện rượu mà chúng ta không nên bỏ sót. 

Hạ đường máu  thường gặp ở những bệnh nhân nghiện rượu do suy dưỡng cũng như ức chế quá trình tân tạo đường (gluconeogenesis). Tình trạng này cần được nhận biết nhanh chóng và điều trị ngay bằng gluose đường miệng nếu tình trạng tri giác của bệnh nhân cho phép hoặc dextro đường tĩnh mạch nếu cần. Thêm vào đó, những bệnh nhân nghiện rượu là đối tượng nguy cơ cao thiếu hụt nhiều loại vitamin, trong đó đáng chú ý nhất là  thiếu hụt thiamine (vit B1) . ​Bệnh não Wernicke (Wernicke encephalopathy) là một biểu hiện thần kinh của tình trạng thiếu hụt thiamine và có mặt ước tính khoảng 0.2% đến 3% tổng số trường hợp, nhưng lại bị bỏ sót từ 75% đến 85% số ca. Công tác chẩn đoán thật sự là khó khăn lớn, vì các triệu chứng giống với tình trạng ngộ độc rượu cấp, bao gồm thất điều tư thế, lú lẫn, rung giật nhãn cầu và rối loạn chức năng đường ruột/bàng quang. Không có các test hay xét nghiệm hình ảnh trong hỗ trợ, định hướng chẩn đoán bệnh Wernicke, và do đó, ​chẩn đoán buộc phải dựa chủ yếu vào lâm sàng. Tam chứng kinh điển bao gồm: lú lẫn, thất điều (ataxia), liệt cơ vận nhãn (ophthalmoplegia)​ hiếm gặp trên lâm sàng. Nếu không được điều trị, bệnh não Wernicke có thể tiến triển thành  hội chứng Korsakoff, ​đây là một dạng mất trí (dementia) không thể điều trị được và có tiên lượng bệnh tật/tử vong cao. Điều trị bệnh Wernicke là sử dụng  thiamine ngoài đường tiêu hóa (parenteral) liều cao, mặc dù thời gian liệu trình vẫn còn đang tranh cãi. Do tình trạng thiếu hụt thiamine chiếm tỷ lệ cao, tất cả bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu nên được điều trị dự phòng với thiamine. May mắn là, thiamine rất an toàn ​khi sử dụng, không ​có tình trạng  quá liều  cũng như ​không ​có tác dụng phụ. Lâu nay chúng ta vẫn được dạy rằng thiamine nên được dùng trước khi cho glucose để phòng ngừa sự khởi phát bệnh Wernicke. Trong thực tế, cơ sở của giả thiết này chỉ là dựa vào nhiều báo cáo các trường hợp lâm sàng, và không có bằng chứng cụ thể nào chứng minh điều này là đúng. Mặc dù vậy,  nếu bệnh nhận của bạn cần điều trị hạ đường máu, nên sử dụng thiamine ngay sau đó. Các nhà lâm sàng nên lưu ý rằng những trường hợp nghiện rượu thường có nguy cơ cao “chấn thương kín đáo” (“occult trauma”). Do đó, cần thăm khám lâm sàng kỹ càng, và nên hạ thấp ngưỡng đánh giá lâm sàng cho những trường hợp được cho là ngộ độc rượu.

Hội chứng cai rượu

Ở một thái cực khác là hội chứng cai rượu. Có đến 40% bệnh nhân nghiện rượu sẽ xuất hiện hội chứng cai rượu cấp (alcohol withdrawal syndrome = AWS) nếu họ ngưng hoặc giảm rượu đột ngột. Hội chứng cai rượu được đặc trưng bởi  tăng hoạt hệ thần kinh tự động  sau khi ngưng đột ngột rượu ở những bệnh nhân bị phụ thuộc rượu. Sinh bệnh học của hội chứng cai rượu  phức tạp.  Nó được cho là: việc sử dụng rượu lâu ngày sẽ gây tái cấu trúc (remodel) chất dẫn truyền thần kinh trung ương, đặc biệt là giảm điều hòa (down-regulation) các receptor ức chế GABA và tăng điều hòa (up-regulation) các receptor kích thích glutamatergic (excitatory glutamatergic receptors). Việc dừng đột ngột rượu gây ra sự mất cân bằng hoạt động của các chất dẫn truyền thần kinh và gây ra sự tăng hoạt hệ thần kinh trung ương (CNS hyperexcitability). Chẩn đoán hội chứng cai rượu cần dựa vào tiền sử và thăm khám lâm sàng. ​Cần xác định các yếu tố khởi phát hội chứng cai​, bạn sẽ không muốn bỏ sót một tình trạng nhiễm trùng hoặc một chấn thương mà có lẽ chính là nguyên nhân đưa đến tình trạng cai ở bệnh nhân.  Chúng ta cần nâng cao cảnh giác hội chứng cai ở những bệnh nhân bệnh nặng hoặc giảm tri giác . Có nhiều công cụ được công nhận giúp đánh giá sự hiện diện cũng như mức độ nặng của hội chứng cai, bao gồm CIWA, AWS, và PAWSS.

Triệu chứng cai mức độ nhẹ  thường khởi phát sau lần uống cuối cùng 6 đến 12 giờ . Bệnh nhân có thể biểu hiện run, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn mửa, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh.  Từ 12 đến 24 giờ  sau lần uống cuối, bệnh nhân có thể xuất hiện  ảo giác thị giác và ảo giác xúc giác (visual and tactile visual hallucinations) trong khi các bộ máy cảm giác (sensorium) khác bình thường. Xấp xỉ 10% trường hợp có triệu chứng cai sẽ tiếp tục tiến triển đến những cơ co giật do cai – thường là  cơn co cứng co giật toàn thể (generalized tonic-clonic seizures) với có ít hoặc không có giai đoạn hoàng hôn  (trạng thái sau cơn co giật = postictal period). 

Sảng rượu (Delirium tremens = DTs) là biểu hiện nguy hiểm nhất của hội chứng cai rượu cấp, có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị. Nó thường xảy ra  48 đến 72 giờ  sau lần uống cuối, nhưng có thể không xuất hiện cho đến nhiều ngày sau. Các triệu chứng bao gồm: mất định hướng, tăng thân nhiệt, mê sảng, co giật, kích động và có thể kéo dài 5 đến 7 ngày, thậm chí là cả khi điều trị. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, những người có tiền sử sảng rượu trước đó, những trường hợp nghiện rượu nặng có nguy cơ cao nhất xuất hiện sảng rượu. 

Hội chứng cai bao gồm một loạt các triệu chứng tiếp diễn nhau, nhưng quan trọng là không phải tất cả các bệnh nhân đều tuân theo một trình tự triệu chứng. AWS có thể bắt đầu bằng những triệu chứng nhẹ, và nặng dần lên, hoặc có thể bắt đầu luôn với sảng rượu. 

Mục tiêu điều trị là tối thiểu hóa mức độ nặng của triệu chứng và phòng ngừa sự xuất hiện của các triệu chứng trầm trọng. Không phải tất cả trường hợp đều cần can thiệp nội khoa hay phải nhập viện. Can thiệp ban đầu nên bao gồm giảm tất cả các kích thích, tác động lên bệnh nhân bằng cách trấn an và đặt bệnh nhân vào khu vực tối, yên tĩnh. Benzodiazepine ​ là phương thức điều trị “vàng” cho hội chứng cai và, cho đến ngày nay, vẫn là phương thuốc duy nhất để ngăn ngừa sự tiến triển nặng hơn của bệnh. Lựa chọn các thuốc trong nhóm benzodiazepine phụ thuộc chủ yếu vào kinh nghiệm lâm sàng, và nói chung​ tất cả đều có hiệu quả.  Có bằng chứng mạnh cho thấy dùng benzodiazepine tác dụng kéo dài (diazepam, chlordiazepoxide) cho thấy hiệu quả “êm, mượt” hơn. Mặc dù vậy, ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người có bệnh gan tiến triển, việc sử dụng các thuốc tác dụng ngắn có thể giảm nguy cơ quá liều. Những trường hợp biểu hiện nhẹ có thể được điều trị bằng thuốc uống, trong khi những trường hợp với triệu chứng vừa đến nặng nên được điều trị bằng chế phẩm đường tĩnh mạch.  Liệu pháp điều trị theo triệu chứng (Symptom-triggered therapy) ​ưu việt hơn liệu pháp liều cố định (fixed-dose therapy),và không có giới hạn về số lượng liều benzodiazepine  cần dùng ở những bệnh nhân cai rượu nếu được theo dõi sát.  Leo thang điều trị có thể áp dụng ở những trường hợp yêu cầu liều rất cao benzo và vẫn tiếp tục cho thấy tình trạng lâm sàng ngày càng tệ hơn. Trong những ca hiếm thế này,  barbiturates có thể giúp làm tăng tác dụng của benzos​. Thêm vào, ​propofol ​là một lựa chọn khác ở những trường hợp kháng trị

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Nhớ phải thăm khám lâm sàng thật kỹ và kiểm tra  đường máu mao mạch tại giường ở những bệnh nhân ngộ độc rượu với rối loạn tri giác. Cân nhắc dùng liều  thiamine dự phòng .
• 2. Cần xác định lý do tại sao bệnh nhân đột ngột ngưng rượu – bạn sẽ không muốn phải bỏ sót một tình trạng nhiễm trùng hay chấn thương tiềm ẩn đâu.
• 3. Triệu chứng cai không thường diễn ra theo một trình tự cố định – cần đánh giá liên tục bệnh nhân để xác định khi nào cần leo thang điều trị.
• 4. Không có giới hạn về số lượng liều benzodiazepine  dùng để điều trị hội chứng cai.