Nên Khảo Sát Thất Phải Trên ECG Trong Chẩn Đoán Nhồi Máu Cơ Tim Thành Dưới.

CARMEN AVENDANO, MD AND SEMHAR Z. TEWELDE, MD

Nhồi máu cơ tim thành dưới cấp tính (IMI-Inferior Myocardial infarction) thường làm chênh lên đoạn ST (STE-ST elevation) ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF trên điện tâm đồ (ECG). Ngoài các phát hiện này, IMI cũng có thể làm ST chênh xuống (STD- ST depression) hay sóng T đảo ngược (TWI-T-wave inversion) ở aVL. Thực tế, STD hay một TWI mới ở aVL thường là bất thường đầu tiên trên ECG của bệnh nhân bị IMI. Điều này nhấn mạnh hơn nữa về tầm quan trọng của việc tiếp tục khảo sát ECG ở bệnh nhân với nghi ngờ về hội chứng vành cấp

Khi IMI cấp tính được chẩn đoán, cần phải có ECG thành (thất) phải để loại trừ sự có mặt của nhồi máu thất phải kèm theo (RVMI). RVMIs có thể làm phức tạp hơn từ  30% đến 50% trong IMI cấp tính. ECG thất phải được thực hiện bằng cách lấy từ V3 đến V6 và đặt chúng ở bên phải của ngực. Những điện cực này sau đó được gắn nhãn V3R đến V6R. STE từ 0,5 mm trở lên trong một hoặc nhiều chuyển đạo từ V4R đến V6R có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 91% đối với RVMI. Trong RVMI, STE thường thấy ở chuyển đạo V4R so với V5R và V6R. Trên thực tế, STE lớn hơn 1mm ở V4R cho thấy có tắc nghẽn đoạn gần của động mạch vành bên phải (RCA) và tăng nguy cơ block nhĩ thất (AV- Block). Các phát hiện ECG bổ sung cho thấy RVMI bao gồm STE trong chuyển đạo V1, STE trong DIII lớn hơn DII, và  đoạn ST đẳng điện ở V1 với STD ở V2.

Điều quan trọng là phải chẩn đoán ra RVMI bởi vì nó ảnh hưởng đến cách xử trí. Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp thường dùng nitrate ngoài các thuốc khác. Bệnh nhân có RVMI phụ thuộc vào tiền tải và cần truyền tĩnh mạch để duy trì tưới máu mô đầy đủ. Tụt huyết áp nhanh chóng có thể xảy ra khi nitrat được dùng cho bệnh nhân có RVMI. Bất kỳ loại thuốc nào có thể làm giảm tiền tải-preload cần tránh trong quá trình xử trí RVMI. Morphine đã được chứng minh là làm tăng kích thước vùng nhồi máu và giảm lưu lượng động mạch vành tới 13% ở bệnh nhân có RVMI. Nên tránh dùng morphine ở bệnh nhân có RVMI. Các liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân có RVMI vẫn giống như các liệu pháp cho bệnh nhân không RVMI.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• – RVMI có thể làm nặng nề IMI thêm 50%.
• – Khi IMI được chẩn đoán, thất phải nên được khảo sát đánh giá thêm.
• – STE ở V4R chỉ ra sự thuyên tắc đoạn gần của RCA và tăng nguy cơ block nhĩ thất
• – STE ở V1 với đoạn ST ở V2 chênh xuống kèm theo gợi ý RVMI
• – Những bệnh nhân có RVMI phụ thuộc rất nhiều vào tiền tải. Tránh dùng Nitrat và cần thiết phải truyền dịch tĩnh mạch.