Một Kết Quả Thăm Khám Bình Thường Không Loại Trừ Được Nhiễm Trùng Ở Bệnh Nhân Lão Khoa

DANYA KHOUJAH, MBBS, FAAEM

Có một số đặc điểm lâm sàng nhất định ở bệnh nhân cấp cứu ngay lập tức khiến chúng ta nghĩ rằng “nhiễm trùng” – sốt là đặc điểm chính. Một số khác là thở nhanh, nhịp tim nhanh, và các triệu chứng cục bộ – chẳng hạn như rales ở bệnh nhân viêm phổi hoặc đau bụng ở một bệnh nhân bị viêm túi mật. Đó là một sai lầm tai hại khi chỉ phụ thuộc vào những đặc điểm này ở những bệnh nhân lão khoa!

Bệnh nhân lão khoa có khuynh hướng biểu hiện không điển hình khi bị nhiễm trùng. Những triệu chứng như trạng thái tinh thần bị thay đổi, giảm chức năng, suy giảm sức khỏe, chán ăn, nôn mửa, ngã thường xuyên, hoặc “yếu toàn thân” là những than phiền phổ biến nhất ở những bệnh nhân lão khoa đã được chứng minh là bị nhiễm trùng.

Sốt ở người cao tuổi là một dấu hiệu rất đặc hiệu và bị gây ra bởi nhiễm trùng với tỉ lệ 90%, nhiễm trùng do vi khuẩn là nguyên nhân ưu thế so với virus < 5%. Nhiệt độ > 37,8°C ở người cao tuổi có liên quan đến các dấu chỉ của bệnh nghiêm trọng hơn với tỉ lệ 75%, chẳng hạn như cấy máu dương tính hoặc tử vong trong vòng một tháng.

Việc thiếu đi triệu chứng sốt không loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng ở bệnh nhân lớn tuổi. Ít hơn 20% bệnh nhân lớn tuổi bị nhiễm khuẩn huyết (đã được chứng minh) có sốt trước khi biểu hiện, và lên đến 30% bệnh nhân không có sốt được ghi nhận tại ED. Điều này có thể do nhiệt độ cơ bản thấp hơn, và phản ứng sốt bị suy yếu ở người lớn tuổi. Người ta đề xuất rằng nhiệt độ cơ bản giảm 0,15°C mỗi thập kỷ, các chuyên gia hàng đầu đề nghị định nghĩa lại sốt ở người già. Vài nghiên cứu đã xem xét điều tra ngưỡng sốt thấp hơn cho bệnh nhân lão khoa; một nghiên cứu của Castle et al. cho thấy giảm ngưỡng “sốt” từ 38,3 ° C xuống 37,2 ° C làm tăng độ nhạy của việc phát hiện nhiễm trùng trong lão khoa từ 40% lên đến 83% trong khi duy trì độ đặc hiệu 89%. Lưu ý, cách chính xác nhất để chẩn đoán sốt là ghi nhãn cho nó là tăng từ nhiệt độ ban đầu lên 1,3°C (2,3 ° F) nếu nhiệt độ cơ bản có sẵn, chẳng hạn như trong trường hợp bệnh nhân có điều dưỡng tại nhà. Ngoài ra, bệnh nhân lão khoa có nhiều khả năng trở nên hạ thân nhiệt, đó là một dấu hiệu đáng lo ngại vì nó là một yếu tố dự báo tử vong khi có nhiễm trùng huyết.

Nhịp tim nhanh có thể bị suy giảm ở người cao tuổi, hoặc do thuốc mà họ đang dùng, chẳng hạn như beta-blockers, hoặc đơn giản là do giảm khả tiết catecholamine để đáp ứng với stress.

Một dấu hiệu lâm sàng nhạy cảm cho nhiễm trùng ở người cao tuổi là sự hiện diện của thở nhanh, đặc biệt là trong viêm phổi. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã đặt câu hỏi về độ tin cậy của các dấu hiệu sống hoặc monitor theo dõi trong việc tính toán một tần số thở chính xác.

Khi cố gắng xác định nguồn nhiễm trùng, các bác sĩ có xu hướng tập trung vào các dấu hiệu hoặc triệu chứng hướng tới một hệ thống cơ quan cụ thể. Ở người cao tuổi, điều này không nhạy và không đặc hiệu. Ví dụ, 20% bệnh nhân bị viêm đài bể thận có triệu chứng hô hấp hoặc tiêu hóa (GI). Ho chỉ xuất hiện ở 50% bệnh nhân viêm phổi. Đau bụng không nhất thiết hiện diện ở bệnh nhân có bệnh lý trong ổ bụng. Một phần tư đến một phần ba số bệnh nhân cao tuổi bị viêm túi mật, viêm ruột thừa và viêm túi thừa sẽ xuất hiện ở khoa cấp cứu mà không bị đau bụng. Thủng tạng cũng có thể xảy ra mà không bị đau hoặc sốt. Ngoài ra, một phần ba bệnh nhân lão khoa cấp cứu bị nhiễm khuẩn huyết sẽ không có nguồn nhiễm trùng nào được xác định. Điều đó nói lên rằng, một sự kiểm tra toàn diện cần phải được thực hiện, tìm kiếm các tổn thương da (đặc biệt là lở loét trên giường), tổn thương tai (như viêm tai giữa), và các biến chứng mô mềm liên quan đến các bộ phận giả (như chân/tay giả).

 Tóm lại, hãy cảnh giác với các dấu hiệu nhiễm trùng ẩn giấu ở người cao tuổi, và đừng để bị lừa bởi một sự thăm khám “bình thường”!

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Có một sự nghi ngờ lâm sàng cao đối với nhiễm trùng ở người cao tuổi khi họ có biểu hiện không điển hình.
• Sốt không nhạy với nhiễm trùng ở người cao tuổi. 
• Định nghĩa lại sốt ở người cao tuổi, cân nhắc nhiệt độ miệng vượt quá 37,2°C là một điểm cắt.
• Tự tính tần số thở để xác định bệnh nhân cao tuổi bị thở nhanh và do đó có thể bị nhiễm trùng.
• Thiếu triệu chứng đau bụng không loại trừ bệnh lý trong ổ bụng (hoặc thậm chí thủng) ở những bệnh nhân lớn tuổi.