Lọc Máu: Khi Nào Thì Chỉ Định?

MICHAEL LEVINE, MD

Nhân viên cấp cứu thường xuyên gặp phải những trường hợp suy thận, cả cấp lẫn mạn tính. Nhiều bệnh nhân có tổn thương thận cấp (AKI) được điều trị nội không cần lọc máu, ít nhất là lúc ban đầu, trong khi những người khác sẽ phải cần lọc máu cấp cứu. 

Bệnh nhân với bệnh thận mạn bị lỡ mất lịch lọc máu định kỳ sẽ đến với chúng ta trong tình trạng quá tải dịch hoặc tăng kali máu và phải cần lọc máu. Ở những trường hợp này, nếu bệnh nhân không quá thiếu khí (hypoxic), và có thể điều trị ổn bằng nội khoa (như nitroglycerin, lợi tiểu, và thở oxy khi quá tải dịch, hoặc Kayexalate, alubuterol, glucose/insulin cho tăng kali máu), bệnh nhân có thể chờ cho đến khi lịch lọc máu định kỳ kế tiếp. Mặc dù vậy, nếu điều trị nội không hiệu quả, lọc máu cấp cứu cần được tiến hành. 

Nhìn chung thì, lọc máu có thể được sử dụng trong bối cảnh cấp cứu để loại bỏ chất độc hoặc điều chỉnh các rối loạn điện giải và/hoặc rối loạn tình trạng thể tích. Chỉ định được chấp nhận rộng rãi cho lọc máu cấp cứu là phù phổi cấp, tăng kali máu hoặc toan chuyển hóa kháng trị với điều trị nội, tăng ure máu, hoặc để lọc bỏ chất độc. Một số chất độc thông thường có thể loại khỏi cơ thể bằng lọc máu (high-flux hemodialysis) được liệt kê ở bảng 224.1.

Chỉ định lọc máu không phù hợp là lỗi thường gặp của các nhân viên cấp cứu. Bệnh nhân với quả tải dịch hoặc rối loạn điện giải có thể được thử điều trị trước bằng nội khoa trước khi quyết định lọc máu cấp cứu. Mặc dù vậy, một khi rõ ràng rằng điều trị nội sẽ chẳng hiệu quả, thì việc trì hoãn đáng kể quy trình lọc máu trong những bối cảnh này sẽ gây những hậu quả khôn lường. 

Nhìn chung, quyết định lọc máu để loại chất độc nên dựa vào các hội chứng trên lâm sàng, không nên chỉ bó buộc bởi các giá trị nồng độ trong huyết thanh hoặc trong máu toàn phần. Đừng đưa ra quyết định lọc máu mà chỉ dựa vào nồng độ độc chất huyết thanh, như trong trường hợp của lithium và aspirin. Những giá trị này thường là ước tính và không nên được xem xét như là chỉ định đơn độc cho lọc máu. Đối với lithium, ngưỡng 4 mmol/L trong bối cảnh ngộ độc cấp hoặc >2.5 mmol/L trong ngộ độc mãn tính được xem như là chỉ định của lọc máu.

Mặc dù vậy, hầu hết những chuyên gia về độc chất tin rằng ​độc tính thần kinh​, độc lập với nồng độ độc chất trong máu, mới là chỉ định cho lọc máu trong trường hợp ngộ độc lithium. 

Nhiều chuyên gia ủng hộ lọc máu trong trường hợp ngộ độc salicylate nếu nồng độ salicylate vượt quá 100 mg/dL trong ngộ độc cấp hoặc 60 mg/dl trong ngộ độc mạn, bất kể các dấu hiệu khác như thế nào. Một chỉ định khác được chấp nhận rộng rãi hơn trong ngộ độc salicylate là thất bại trong điều trị nội, cũng như là tình trạng rối loạn thần kinh do ngộ độc salicylate, phù phổi cấp, hoặc tình trạng suy thận làm ngăn cản bù dịch lượng nhiều bằng đường tĩnh mạch, cũng như rối loạn acid-base kháng trị. Một bệnh nhân cải thiện nhanh chóng với điều trị nội khoa và không có chỉ định khác của lọc máu có thể có nồng độ salicylate vượt quá 100 mg/dL và không cần phải lọc máu, giả định rằng có sự cải thiện nhanh chóng lâm sàng đi kèm giảm nồng độ độc chất trong huyết thanh. Nếu bệnh nhân không cải thiện tốt và nồng độ nồng độ salicylate vượt mức 100 mg/dl trong bối cảnh ngộ độc cấp, lọc máu cấp cứu nên được cân nhắc. 

Nếu một bệnh nhân cần lọc máu trong một vài giờ tới, sẽ là khôn ngoan nếu chắc chắn rằng liệu lọc máu có thể thực hiện được tại cơ sở hay không. Ví dụ, nếu một bệnh viện nhỏ không có lọc máu cấp cứu, và bạn nghĩ rằng bệnh nhân này sẽ cần lọc máu trong vài giờ tới, hãy chuyển ngay bệnh nhân đến cơ sở có thể lọc máu cấp cứu. Tương tự vậy, cân nhắc nên được đưa ra để đặt một catheter tạm thời để sẵn sàng cho lọc máu ngay khi có thể – điều này có thể thực hiện tại khoa cấp cứu hoặc ngay lập tức trong khi chuyển viện.

Tóm lại, quyết định lọc máu khá phức tạp, cần phải phối hợp đánh giá trên lâm sàng và xét nghiệm labo, và bối cảnh lâm sàng có thể thay đổi rất nhanh, phụ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân với điều trị nội, Trong khi rất là quan trọng khi không nên trì hoãn điều trị nội, lọc máu cấp cứu nên được dự phòng sẵn cho những cá nhân thực sự sẽ cần nó. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Chỉ định lọc máu cấp cứu bao gồm phù phổi cấp, tăng kali máu, hoặc toan chuyển hóa kháng trị với điều trị nội, tăng ure máu, hoặc để loại độc chất ra khỏi cơ thể.
• 2. Độc tính thần kinh là chỉ định tiên quyết cho lọc máu trong bối cảnh ngộ độc lithium.
• 3. Chỉ định cho lọc máu trong ngộ độc salicylate bao gồm thất bại điều trị nội, suy giảm chức năng thần kinh do ngộ độc salicylate, phù phổi cấp, suy thận, và rối loạn acid-base kháng trị.