Ngoài Các Thuốc Lợi Tiểu: Điều Trị Hỗ Trợ Trong Phù Phổi Cấp Do Tim

NICHOLAS GOODMANSON, MD

Suy tim sung huyết là nguyên nhân hay gặp nhất làm bệnh nhân phải nhập viện ở người Mỹ trên 65 tuổi. Suy tim cấp có thể xuất hiện theo nhiều cách khác nhau được phân loại theo 2 cơ chế bệnh sinh: (1) suy tim mất bù, sự tích tụ thể tích dần cho đến khi chức năng bơm bù trừ mạn tính của bệnh nhân bị quá tải và (2) trụy mạch, tăng hậu tải khi tăng sức cản thành mạch dẫn đến tăng áp lực cuối thì tâm trương thất trái và giảm cung lượng tim sau đó dẫn tới phù phổi. Thuốc lợi tiểu thường có vai trò chủ đạo trong điều trị phù phổi do tim. Tuy nhiên nó có thể không phải là liệu pháp ưu tiên ban đầu, đối với những bệnh nhân bị suy mạch, thường có thể tích máu bình thường, hoặc những người bị sốc tim, thường bị tụt huyết áp. Ở những bệnh nhân này, cấp cứu ưu tiên giảm tiền tải và hậu tải bằng thở áp lực dương không xâm nhập (NPPV), nitrat hoặc tăng co bóp cơ tim

NPPV là một biện pháp điều trị hỗ trợ quan trọng trong điều trị các bệnh nhân phù phổi do tim. NPPV làm giảm tiền tải và hậu tải bằng cách làm tăng áp lực trong lồng ngực. Giảm hồi lưu tĩnh mạch (tiền tải) và giảm áp lực tống máu thất trái (hậu tải). NPPV cho thấy làm giảm tỷ lệ đặt nội khí quản và tử vong tại viện ở bệnh nhân suy tim cấp. Vì vậy, sử dụng sớm NPPV ở bệnh nhân bị phù phổi do tim ngoài việc điều trị bằng nitrat. Điều quan trọng là không có nghiên cứu nào chứng minh sự khác biệt về kết quả bệnh nhân giữa thở BiPAP và CPAP. Nên áp dụng áp suất liên tục từ 5 đến 10 cm H2O cho CPAP, trong khi áp suất thở vào 10 cm H2O và áp suất thở ra là 5 cm H2O là cài đặt ban đầu cho BiPAP.

Nitrates (i.e., nitroglycerin) cải thiện hiệu quả cung lượng tim cho những bệnh nhân có phù phổi do tim và tăng huyết áp. Ở liều thấp, nitrat làm giãn tĩnh mạch và giảm tiền tải. Ở liều cao hơn, nitrat gây giãn động mạch với kết quả là giảm hậu tải. Sự kết hợp này làm giảm nhu cầu oxy cơ tim, làm giảm công của tim và làm tăng cung lượng tim. Nitroglycerin có thể được dùng đầu tiên bằng đường dưới lưỡi (với mỗi lần xịt hoặc viên 400 mcg mỗi 5 phút) cho đến tiêm tĩnh mạch và truyền dịch liên tục. Tốc độ truyền thường bắt đầu khoảng 20 mcg / phút, nhưng phải nhanh chóng được điều chỉnh theo hiệu quả lâm sàng. Nói chung, liều có thể tăng 40 mcg / phút mỗi 5 phút đến tối đa là 200 mcg / phút. Sodium nitroprusside là một phương pháp thay thế khi không đáp ứng nitroglycerin. Liều tiêm tĩnh mạch bắt đầu từ 0,1 mg / kg / phút và có thể tăng thêm 0,1 mg / kg / phút mỗi 5 phút. Tuy nhiên, việc sử dụng nó bị hạn chế bởi khả năng ngộ độc xyanua, đặc biệt ở liều cao và ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận.

Mặc dù hầu hết bệnh nhân bị phù phổi do tim có tăng huyết áp, một số bệnh nhân có thể có tụt huyết áp và sốc tim cũng có thể là nguyên nhân của phù phổi. Dobutamine thường là thuốc được lựa chọn trong trường hợp này, và truyền ĩnh mạch có thể bắt đầu từ 2,5 mcg / kg / phút; nó có thể tăng từ 2,5 mcg / kg / phút lên tối đa 20 mcg / kg / phút. Điều quan trọng là phải nhớ ngưng khi có rối loạn nhịp nhanh xảy ra, kèm theo giãn mạch và làm hạ huyết áp với liều dobutamine cao hơn. Trong trường hợp này, hãy cân nhắc bắt đầu dùng thuốc vận mạch, như epinephrine hoặc norepinephrine, để tăng sức cản hệ thống mạch máu. Epinephrine, với hiệu quả tăng lên đối với thụ thể beta-1, có thể được ưu tiên hơn norepinephrine 

Cuối cùng, điều quan trọng là tránh sử dụng morphine thường quy cho bệnh nhân bị phù phổi do tim gây ra. Mặc dù lý thuyết cho rằng nó có thể giảm bớt hậu tải, các nghiên cứu cho thấy dùng morphine làm tăng tỷ lệ đặt NKQ và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện. Mặc dù không có nghiên cứu lớn nào nhưng nên tránh dùng morphin ở bệnh nhân phù phổi do tim 

Như với hầu hết bệnh nhân tại khoa cấp cứu, chẩn đoán và điều trị phải xảy ra đồng thời. Phải đánh giá ngay 2 loại phù phổi do tim: suy tim mất bù và trụy mạch. Nếu nghi ngờ quá tải thể tích, thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế ACE có thể được thêm vào sau khi đã dùng nitrat và NPPV.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• – Dùng sớm NPPV để giảm tỷ lệ đặt nội khí quản và tỷ lệ tử vong tại viện.
• – Nitrates nên được cho sớm và nhanh để giảm tối đa tiền tải và hậu tải.
• – Đối với một số bệnh nhân biểu hiện phù phổi cấp thứ phát do sốc tim, cần bắt đầu thuốc tăng co bóp như Dobutamine.
• – Các tài liệu gần đây có những kết quả tệ hơn với việc sử dụng morphine cho những bệnh nhân phù phổi cấp do tim.
• – Dùng lợi tiểu sau khi đã dùng các thuốc giảm nhanh tiền và hậu tải, đặc biệt nếu ít nghi ngờ về hậu tải.