Kiềm Giữ Và Các Phương Tiện Kiềm Giữ

GRANT NELSON, MD AND ROBERT B. DUNNE, MD, FACEP

Quyết định kiềm giữ bệnh nhân tại phòng cấp cứu là một vấn đề thách thức. Mục đích chình là bảo vệ cho bệnh nhân hoặc nhân viên. Đây là mối đe dọa thực sự cho chính bản thân người bệnh và nhân viên y tế tại ED. Kích động là triệu chứng điển hình của mê sảng, cần thiết tìm kiếm nguyên nhân gây nên kích động, một vài nguyên nhân là: Tổn thương hệ thần kinh trung ương, trạng thái sau cơn giật, thiếu oxi máu, sepsis, dùng nhiều thuốc và rối loạn nghiện chất nhanh chóng nhận ra các yếu tố này nhằm góp phần tạo điều kiện thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị. Việc điều trị ban đầu khi kích động thường là nói chuyện, tư vấn nhằm giảm tình trạng căng thẳng leo thang bằng lời nói hoặc đưa vào căn phòng yên tĩnh. Những việc như vậy là cần thiết để bệnh nhân tái lâp lại giao tiếp bình thường. Khi nói chuyện từ vấn và cách ly vào nơi yên tĩnh không làm giảm sự kích động nguy hiểm, quyết định phường pháp kìm giữ(decision) nên được thực hiện trước khi có khả năng tổn hại xảy ra. Trong trường hợp này, bắt buốc ghi nhận là (1) trường hợp cấp cứu khẩn cấp (2) Không chờ đợi có sự đồng ý hay không và điều trị vì lợi ích của bệnh nhân. 

Thuốc an thần thường được sử dụng ưa chuộng hơn phương pháp kiềm chế vật lý vì tránh được nhiều hậu quả như: chấn thương, tiêu cơ vân, sốt cao. Trong thực hành lâm sàng, kiềm chế vật lý thường cần thiết để phối hợp với kiềm giữ bằng thuốc. Mục tiêu cuối cùng là bệnh nhân hết kích động, bình tĩnh và tự chăm sóc bản thân. Một vài phương pháp kiềm giữ vật lý được chuẩn bị trước và thuốc an thần nên được sử dụng chung. Hiếm khi kiềm giữ vật lý được sử dụng độc lập. Cà một nhóm hỗ trợ (nhân viên an ninh) sẽ tốt hơn để kiềm giữ bệnh nhân, cùng nhiều người tham gia giúp đỡ sẽ nhanh và an toàn hơn cho cả nhân viên y tế và bệnh nhân. Thông thường hành động nghiêm khắc của 1 nhóm như nhân viên an ninh sẽ được thực hiện nhằm yêu cầu bệnh nhân bình tĩnh hơn. Lý tưởng nhất là chỉ định một người thực hiện kiềm giữ một cách cứng rắn. Mặc dù các phương tiện kiềm giữ mềm hoạt động tốt trên bệnh nhân mất định tương đốinhằm giữ bệnh nhân không giựt kéo dây truyền, các ống như sonde dạ dày xông tiểu nhưng không thích hợp cho bệnh nhân kích động.  Phương tiện kiềm giữ cứng bắt đầu sử dụng thắt chặt lại ở 4 chi. Điều này  bảo đảo việc kiềm giữ thành công và kiểm soát các chuyển động của bệnh nhân, giúp nhân viên y tế tiến hành chẩn đoán điều trị an toàn hơn. Nên mắc monitor ở các bệnh nhân này và theo dõi thường xuyên 

Một khi bệnh nhân đã được kiềm giữ bằng cách “trói”,  nhanh chóng sử dụng thuốc an thần càng sớm càng tốt để tránh bất lợi và đưa bệnh nhân vào điều trị. Lí tưởng là hấp thu qua đường tiêm bắp (IM) vì rất khó lấy ven khi bệnh nhân kích động. Hướng dẫn dùng thuốc uống khi bệnh nhân hợp tác . Quyết định về thuốc nên dựa vào nguyên nhân đòi hỏi chẩn đoán phân biệt. Một bệnh nhân nói rằng họ đang dùng thuốc chống loạn thần và sau đó trở nên kích động có thể có lợi từ các thuốc khác nhau hơn các bệnh nhân mê sảng không phân biệt được

Benzodiazepines là một lựa chọn đầu tốt vì dự đoán tương đối các tác dụng phụ.Tiêm bắp hoặc Lorazepam 1-4mg và diazepam 5-10mg IM hoặc IV là 2 thuốc được sử dụng phổ biến nhất. Tiêm bắp Midazolam là phổ biến nhất cho bệnh nhân kích động ngoài viện vì nó tác dụng nhanh với liều 5mg IV và 10mg IM. Benzodiazepines nên được chuẩn độ và thận trọng dùng ở người cao tuổi, nghiện rươu nhằm dự phòng an thần quá mứ. Trong một vài bệnh nhân, benzodiazepins có thể gây nên hiệu ứng giải ức chế làm trầm trọng thêm hoặc gây ra trạng thái loạn thần cấp tính 

Thuốc chống loạn thần cổ điển như haloperidol (2.5-5mg tiêm bắp) thường được sử dụng như chiến lược ban đầu và thường kết hợp với benzodiazepine, đã được báo cáo là an toàn trong một vài nghiên cứu. Cần nhớ tất cả các thuốc chống loạn thần đều có thể gây nên QT kéo dài. Ở những bệnh nhân rối loạn chức năng tim mạch nên thận trọng dùng thuốc chống loạn thần để phòng tránh suy tim mất bù. 

Thuốc chống loạn thần mới đã được chứng minh có lợi và ít gây triệu chứng ngoại tháp (Extrapyramidal symptoms-EPS) hơn các thuốc CLT cổ điển. Các thuốc CLT mới được sử dụng trong ED là olanzapine (Zyprexa) and risperidone (Risperdal). Mắc dù Risperidone chỉ có chế phẩm dạng uống nhưng nó đã được chứng minh hiệu quả như Haloperidol tiêm bắp và là một lựa chọn tốt khi bệnh nhân đồng ý uống thuốc. Olanzapine đã được xem xét gần đây như một lựa chọn thay thế cho haloperidol đã cho thấy hiệu quả tương tự cho bệnh nhân kích động với ít nguy cơ ngoại tháp hơn. Có rất nhiều nghiên cứu nhỏ đánh giá sử dụng ketamine ở những bệnh nhân bị kích động, đặc biệt trong môi trường bệnh viện. Ketamine IM có hiệu quả nhanh chóng và đã được chứng minh là an toàn, nhưng cần phải nghiên cứu thêm để đánh giá sử dụng Ketamine trong ED. 

Vô số trường hợp nhận định nguyên nhân kích động ban đầu không chính xác và bệnh nhân nhang chóng mất bù. Thăm khám toàn diện và khai thác tiền sử cẩn thận là cần thiết. Bệnh nhân kích động phải được đánh giá liên tục và luôn luôn ý thức giữ an toàn cho cả bệnh nhân và nhân viên. Cho dù kích động bởi nhiều nguyên nhân: nhiễm độc, thuốc, thiêu oxi máu, sock nhưng điều quan trọng phải nhận ra bệnh nhân có nguy hiểm với chính bản thân bệnh nhân và người khác.  

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Không chần chừ sử dụng các biện pháp kiềm giữ trước một bệnh nhân kích động khi các biện pháp giảm leo thang bằng lời nói và môi trường  yên tĩnh xung quanh thất bại.
• Điều trị ban đầu bằng IM midazolam là đáng tin cậy nhất để an thần bệnh nhân kích động tạo điều kiện thuận lợi cho các đánh giá ban đầu Haloperidol kết hợp hoặc đơn độc với lorazepam thì tác dụng nhanh và tác dụng an thần dài hơn.  
• Khởi đầu với liều thấp thấp ở bệnh nhân nhi, say rượu, và người cao tuổi để dự phòng an thần quá mức
• Tất cả các bệnh nhân nên được mắc monitor theo dõi và đánh giá thường xuyên.