Không Qúa Nhanh: Những Ưu Điểm Và Cạm Bẫy Với Fast Exam

MICHAEL GOTTLIEB, MD, RDMS

Siêu âm có trọng điểm trong chấn thương (Focused assessment with sonography in trauma – FAST) là thủ thuật siêu âm cấp cứu tại giường thường được thực hiện nhất. Được mô tả lần đầu vào đầu những năm 1990, đã có nhiều nghiên cứu rất lớn và đào tạo về FAST, và bây giờ nó được coi là siêu âm khảo sát chính trong cấp cứu. FAST bao gồm khảo sát ¼ bụng trên phải (RUQ), ¼ bụng trên trái (LUQ), trên xương mu, dưới mũi kiếm xương ức hay cạnh ức. Có một số ưu điểm và những nguy cơ tiềm ẩn với thủ thuật này.

FAST ban đầu thường là khảo sát mặt cắt RUQ để đánh giá dịch rãnh gan – thận (rãnh Morrison). Điều quan trọng là phải quét đầu dò cẩn thận theo từng hướng, vì dịch màng bụng lượng ít có thể dễ dàng bị bỏ sót với hình ảnh không rõ ràng. Điều này có thể khó khăn ở những bệnh nhân có khoang liên sườn hẹp và có thể cần phải di chuyển đầu dò lên hoặc xuống một khoang liên sườn để có thể đánh giá đầy đủ. Nếu dịch được xác định ở RUQ, điều quan trọng là phải phân biệt dịch màng bụng thực sự với các trường hợp dương tính giả, chẳng hạn như dịch quanh thận, ruột hoặc nang thận. Những trường hợp này có thể được phân biệt tốt nhất bằng cách khảo sát cẩn thận khi phát hiện bất kỳ lượng dịch đáng nghi ngờ nào. Ruột sẽ cho thấy nhu động nếu đầu dò được giữ lại trong vòng 3 đến 5 giây. Dịch quanh thận và nang thận có thể phân biệt được bằng cách xác định cân Gerota. Dịch màng bụng sẽ ở giữa cân Gerota và gan, trong khi dịch quanh thận và nang thận sẽ ở giữa cân Gerota và thận.

Mặt cắt LUQ có thể khó thực hiện hơn do người thực hiện thường phải đặt đầu dò ra phía sau và cao hơn, khoảng liên sườn hẹp hơn. Một khó khăn thường gặp với mặt cắt này là khả năng quan sát khoảng giữa lách – cơ hoành (dưới cơ hoành). Với RUQ, gan tiếp giáp với cơ hoành, do đó hiếm khi dịch tụ lại ở trên gan. Tuy nhiên, với LUQ, có một khoảng cách lớn giữa lách và cơ hoành, và khi bệnh nhân nằm ngửa, đây chính là nơi dịch tự do thường tụ lại.

Mặt cắt trên xương mu có thể tiếp cận dễ hơn nhiều so với hai mặt cắt trước đó nhưng có thể là thách thức ở bệnh nhân không có bàng quang đầy do mất cửa sổ âm. Xem xét bơm normal saline vào bàng quang nếu một ống thông đã có sẵn để tạo lại cửa sổ âm. Cũng cần lưu ý rằng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có thể có một lượng dịch sinh lý nhỏ. Cổ trướng hiện diện từ trước hoặc dịch do điều trị (ví dụ, ở bệnh nhân được thẩm phân phúc mạc) cũng có thể dẫn đến kết quả dương tính giả.

Quan sát tim, đánh giá tràn dịch màng ngoài tim hoặc chèn ép tim bằng cách sử dụng mặt cắt dưới mũi ức hoặc mặt cắt dọc cạnh ức. Mặt cắt dưới mũi ức được ưa dùng hơn ở những bệnh nhân gầy hoặc COPD, do có thể gặp trở ngại đáng kể khi đánh giá với mặt cắt cạnh ức. Ở bệnh nhân béo phì hoặc đau bụng, mặt cắt dưới mũi ức có thể khó thực hiện và mặt cắt dọc cạnh ức được ưu tiên hơn. Một khó khăn thường thấy là nhầm lẫn dịch màng phổi với dịch màng ngoài tim ở mặt cắt dọc cạnh ức. Chúng có thể được phân biệt bằng cách xác định động mạch chủ xuống. Dịch màng ngoài tim sẽ ở phía trước động mạch chủ xuống, trong khi dịch màng phổi sẽ ở phía sau. Một sai lầm khác là không đánh giá dịch màng ngoài tim ở phía sau. Ở bệnh nhân nằm ngửa, dịch tự do sẽ ưu tiên di chuyển về phía sau do trọng lực và người ta có thể bỏ sót nếu chỉ quan sát màng ngoài tim ở phía trước. Thêm vào đó, cục máu đông có thể xuất hiện và không nên bỏ qua khi khảo sát khoang màng ngoài tim.

Cuối cùng, điều quan trọng là phải lưu ý rằng FAST exam chỉ có giá trị trong thời gian được thực hiện. Bất cứ sự thay đổi nào về dấu hiệu sinh tồn hoặc triệu chứng sẽ cần phải thực hiện lại. Ngoài ra, không phải tất cả các thương tổn đòi hỏi phẫu thuật mở bụng khẩn cấp đều có dịch tự do đủ để cho kết quả dương tính trong FAST exam – vẫn cần phải đánh giá lâm sàng tốt ở những bệnh nhân này.

KEY POINTS

• Hãy chắc chắn khảo sát cẩn thận qua rãnh Morrison để tránh bỏ sót dịch tự do lượng ít.
• Phân biệt dịch màng bụng và dịch quanh thận bằng cách xác định cân Gerota.
• Hãy chắc chắn quan sát cả hai khu vực lách – thận và dưới hoành khi đánh giá LUQ.
• Cân nhắc bơm nước vào bàng quang để cải thiện khả năng quan sát ở mặt cắt trên xương mu.
• Hãy nhớ lặp lại FAST exam khi có bất kỳ thay đổi đáng kể nào về lâm sàng.