YHOVN 2 năm trước

Không Dựa Trên Xét Nghiệm Nước Tiểu Để Loại Trừ Nhiễm Trùng Tiểu Ở Trẻ Dưới 2 Tuổi

ARTURO S. GASTAÑADUY, MD

Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) là bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng phổ biến nhất được chẩn đoán ở trẻ em, chiếm 7% đến 14% số lần khám cấp cứu trẻ em (PED). Sự phổ biến của UTI thay đổi theo tuổi, giới tính, chủng tộc và tình trạng cắt bao quy đầu ở trẻ em trai. Ví dụ, tỷ lệ hiện nhiễm UTI ở trẻ em gái từ 0 đến 12 và 12 đến 24 tháng tương ứng là khoảng 8% và 2%. Ở trẻ em trai, tỷ lệ nhiễm UTI là một phần ba đến một phần tư so với trẻ gái; tuy nhiên, tần số UTI ở nam giới chưa cắt bao quy đầu cao gấp 4 đến 8 lần so với nam giới cắt bao quy đầu, đạt 20% ở trẻ dưới 3 tháng tuổi. Trẻ da trắng có UTI cao gấp 2 đến 4 lần so với trẻ da đen. Các yếu tố khác liên quan đến tăng tỷ lệ nhiễm trùng tiểu ở trẻ nhỏ bao gồm dị tật đường tiết niệu, rối loạn chức năng bàng quang, táo bón, trào ngược bàng quang – niệu quản, đặt dụng cụ vào đường tiết niệu gần đây và tiền sử gia đình bị UTI.

Hầu hết UTI được gây ra bởi khuẩn chí đường ruột với Escherichia coli chiếm khoảng 80% các trường hợp. Các vi khuẩn khác bao gồm Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Staphylococcus saprophyticus, enterococcus, và Staphylococcus aureus. Hầu hết các lần, vi khuẩn vào đường tiết niệu thông qua con đường đi lên dần sau khi đoàn vi khuẩn tập trung ở niêm mạc quanh niệu đạo và sự dính của các vi khuẩn vào các tế bào biểu mô niệu bởi các thụ thể glycosphingolipid. Con đường đi xuống (đường máu) cũng có thể xảy ra, đặc biệt ở trẻ sơ sinh.

Điều trị chậm hoặc không điều trị UTI có thể dẫn đến lan rộng nhiễm trùng (viêm thận bể thận, urosepsis: nhiễm trùng huyết từ UTI) và mất nhu mô thận (sẹo thận) với các hậu quả lâu dài như tăng huyết áp, giảm chức năng thận và bệnh thận giai đoạn cuối. Do đó, chẩn đoán và điều trị UTI nhanh chóng và chính xác là điều quan trọng nhất đối với trẻ em bị UTI

Hướng dẫn AAP hiện tại về chẩn đoán và điều trị UTI ban đầu ở trẻ em có sốt từ 2 đến 24 tháng tuổi yêu cầu “sự có mặt của cả tiểu mủ và ít nhất 50.000 khuẩn lạc trên mỗi ml của một vi khuẩn gây bệnh đường niệu đơn độc trong một mẫu nước tiểu được thu thập thích hợp.” Ở độ tuổi này, một mẫu nước tiểu thích hợp nên được thu thập bằng cách đặt ống thông bàng quang hoặc chọc hút nước tiểu trên xương mu (SPA: suprapubic aspiration) để phân tích nước tiểu (UA) và nuôi cấy trước khi điều trị kháng sinh. Đặt ống thông thường được sử dụng thường xuyên hơn. SPA được chỉ định cho trẻ nam bị hẹp bao quy đầu hoặc trẻ nữ có sự kết dính của môi lớn môi bé ngăn cản việc tiếp cận với niệu đạo. Cả hai phương pháp có thể so sánh với nhau; nếu SPA được sử dụng làm tiêu chuẩn vàng, độ nhạy và độ đặc hiệu của mẫu nước tiểu thông thường cho nuôi cấy lần lượt là 95 và 99. Các mẫu nước tiểu giữa dòng sẽ không khả thi ở nhóm tuổi này, và các mẫu nước tiểu túi có đến 85% dương tính giả và do đó không nên sử dụng.3

Các thành phần được sử dụng nhiều nhất của UA để chẩn đoán UTI là esterase leukocyte (LE) và nitrit bằng que thử, và phát hiện WBC và vi khuẩn bằng kính hiển vi. LE được sản xuất bởi bạch cầu trung tính và gợi ý tiểu mủ. Kết quả nitrit từ việc giảm nitrat niệu do vi khuẩn và chỉ ra vi khuẩn niệu. Độ nhạy và đặc trưng của từng thành phần riêng lẻ hoặc kết hợp của UA được trình bày trong bảng.3 (Table 318.1)

TABLE 318.1 SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF COMPONENTS OF URINALYSIS ALONE AND IN COMBINATION

Adapted from Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management; Roberts KB. Urinary tract infection: Clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011;128(3):595–610.3

LE dương tính trong hầu hết các trường hợp UTI. Kết quả dương tính giả có thể xảy ra nếu mẫu bị nhiễm chất tiết quanh niệu đạo. Các bệnh sốt khác (viêm bàng quang do virus, nhiễm trùng liên cầu, bệnh Kawasaki) hoặc tập thể dục mạnh có thể dẫn đến tiểu mủ vô trùng. Xét nghiệm LE âm tính giả với cấy vi khuẩn dương tính cũng xảy ra; cách giải thích có khả năng nhất là một ngưỡng giới hạn cao cho sự dương tính và nước tiểu pha loãng. Một lý do khác có thể là nhiễm trùng tiểu không triệu chứng, đã được báo cáo ở 0,7% các bé gái không triệu chứng từ 2 đến 24 tháng tuổi.

Xét nghiệm nitrit dương tính rất đặc hiệu để chẩn đoán UTI, nhưng nó không phải là rất nhạy. Kết quả âm tính giả cũng thường gặp. Nước tiểu phải ở trong bàng quang trong tối đa 4 giờ để có nồng độ phát hiện nitrites, và trẻ nhỏ thì đi tiểu thường xuyên. Hơn nữa, không phải tất cả các tác nhân gây bệnh tiết niệu đều chuyển hóa nitrat.

Không được chẩn đoán quá mức hoặc không chẩn đoán được. Sự trùng hợp của UA và nuôi cấy nước tiểu sẽ xác nhận hoặc từ loại bỏ UTI. Nếu, trong một mẫu đặt sonde hoặc SPA, UA dương tính nhưng cấy âm tính, sau đó tiểu mủ vô trùng và chẩn đoán phân biệt của nó nên được xem xét. Mặt khác, nếu UA âm tính và cấy dương, thì rất có thể là UA âm tính giả; UTI vẫn là chẩn đoán có khả năng nhất. Nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng kèm với sốt do nguyên nhân khác là một cách giải thích khác,

Cấy vi khuẩn là không thể thiếu để xác định tác nhân gây bệnh của UTI và sự nhạy cảm với kháng sinh của nó; do đó, nó nên được chỉ định cho mọi trẻ sơ sinh bị sốt mà không rõ nguồn gốc. Hơn nữa, cả SPA và đặt sonde tiểu là các thủ thuật xâm lấn, và sẽ ngớ ngẩn nếu không thu được thông tin tối đa từ mẫu nước tiểu thu được bằng các phương pháp này. Việc điều trị UTI giả định dựa trên kết quả UA đơn độc nên được bắt đầu ở PED vì kết quả nuôi cấy sẽ không có sẵn. Việc theo dõi thích hợp nên được sắp xếp để theo dõi hiệu quả của việc điều trị và sửa đổi nó, nếu cần.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

Nhiễm trùng đường tiết niệu là bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng phổ biến nhất ở trẻ em.
Chẩn đoán chính xác UTI đòi hỏi cả phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu.
Mẫu nước tiểu ở trẻ em không lấy được nhà vệ sinh phải được thu thập thông qua bàng quang đặt ống thông hoặc SPA.
UA dương tính không phải lúc nào cũng có nghĩa là UTI.