Hồi Sức Dịch Trong Chấn Thương: Năm Cạm Bẫy Nguy Hiểm

ERICK A. EITING, MD, MPH, MMM

Hồi sức dịch ở bệnh nhân chấn thương được quyết định bởi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Điều này bắt đầu bằng việc đánh giá sơ bộ. Dấu hiệu sinh tồn bất thường; mạch yếu; thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài; các chi lạnh, ẩm, tất cả đều cho thấy mất máu đáng kể. Nhịp tim nhanh thường là biểu hiện đầu tiên của sự mất máu đáng kể, tiếp theo là huyết áp kẹt trong giai đoạn sớm của sốc. Sự giảm thể tích nội mạch dẫn đến giảm tưới máu cơ quan, phóng thích catecholamine và gia tăng trương lực thành mạch. Khi xuất huyết diễn tiến, áp lực mạch tăng lên, huyết áp tụt, tần số hô hấp có thể tăng lên và suy giảm ý thức.

Mục tiêu sớm của hồi sức cần tập trung vào việc xác định và ngăn chặn nguồn xuất huyết, duy trì tưới máu các cơ quan quan trọng, điều trị các rối loạn đông máu kết hợp, ngăn ngừa tình trạng quá tải dịch, và tạo thuận lợi cho quyết định điều trị cuối cùng. Hồi sức dịch nên bắt đầu bằng dịch tinh thể (normal saline hoặc lactated Ringer). Lượng dịch lý tưởng vẫn còn chưa rõ, và hạ huyết áp cho phép có thể có lợi trong chấn thương. Dịch nên được làm ấm để tránh tình trạng hạ thân nhiệt.

CẠM BẪY #1: TRÁNH HỒI SỨC DỊCH QÚA MỨC  TRONG CHẤN THƯƠNG

Hồi sức dịch sớm, tích cực có thể dẫn đến gia tăng bệnh suất và tử vong. Trọng tâm của hồi sức trong chấn thương chính là duy trì sự tưới máu và bắt đầu truyền máu sớm. Truyền một lượng lớn dịch tinh thể sẽ gây ra hiệu ứng pha loãng đối với máu tuần hoàn trong cơ thể. Bệnh nhân cần truyền một lượng trên 1 hoặc 2 lít dịch tinh thể nên nhận được khối hồng cầu.

CẠM BẪY #2: KHÔNG CHỜ ĐỢI QÚA LÂU ĐỂ BẮT ĐẦU TRUYỀN MÁU

Bệnh nhân có huyết động không ổn định, thay đổi tri giác hoặc xuất huyết đáng kể nên được nhận máu càng sớm càng tốt. Máu phù hợp chéo được ưu tiên để ngăn ngừa các phản ứng truyền máu nhưng thường không sẵn có để cấp cứu các bệnh nhân chấn thương nặng. Bệnh nhân nữ ở độ tuổi sinh sản cần được truyền máu khẩn cấp nên được nhận máu O-negative, trong khi phụ nữ sau mãn kinh và nam giới có thể nhận được máu O-positive.2   

CẠM BẪY #3: KHÔNG TRUYỀN NHIỀU HƠN KHỐI HỒNG CẦU

Sử dụng giao thức truyền máu khối lượng lớn – truyền máu ồ ạt khi truyền từ 4 đến 6 đơn vị PRBC. Xuất huyết diễn tiến làm tăng kích hoạt và mất cả tiểu cầu lẫn các yếu tố đông máu. Tỷ lệ thay thế lý tưởng chưa rõ, nhưng hầu hết các giao thức truyền máu khối lượng lớn có tỷ lệ 1: 1: 1 hồng cầu: tiểu cầu: huyết tương tươi đông lạnh. Mục tiêu là để ngăn ngừa các rối loạn đông máu kháng trị liên quan đến sự cạn kiệt của các chế phẩm máu góp phần vào quá trình đông máu.3 Xem xét một giao thức truyền máu khối lượng lớn ở những bệnh nhân có (1) chấn thương xuyên, (2) kiểm tra với siêu âm có trọng điểm trong chấn thương (FAST) cho kết quả dương tính, (3) huyết áp tâm thu <90, và (4) nhịp tim > 120.4

NHỚ CÁC CHẤT HỖ TRỢ ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU VÀ SỬ DỤNG THEO CHỈ ĐỊNH

Sử dụng Tranexamic acid (TXA) sớm cải thiện tiên lượng nếu được dùng trong vòng 3 giờ sau khi chấn thương. Rủi ro gia tăng sau khoảng thời gian 3 giờ cửa sổ nên thời gian chấn thương cần được biết rõ khi sử dụng.5 Điều trị tích cực các rối loạn đông máu và đảo ngược tác dụng của các thuốc kháng đông.

CẠM BẪY #4: HỒI SỨC BỆNH NHÂN BẰNG BÙ DỊCH VÀ MÁU MẤT HƠN LÀ BẮT ĐẦU SỬ DỤNG VẬN MẠCH

Sử dụng thuốc vận mạch mà không hồi sức dịch thích hợp sẽ chỉ dẫn đến sự co mạch nhiều hơn nữa và giảm trầm trọng tưới máu các cơ quan đích. Tập trung vào việc kiểm soát xuất huyết, dịch tinh thể, và truyền máu sớm.

CẠM BẪY #5: NHẬN DIỆN VÀ QUẢN LÝ CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐC KHÁC Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG

Sốc nhiễm khuẩn hoặc sốc tim có thể dẫn đến tổn thương ở bệnh nhân, và sốc thần kinh có thể xảy ra sau khi bệnh nhân có tổn thương tuỷ sống kéo dài. Mặc dù sốc giảm thể tích phải luôn luôn được nghi ngờ và điều trị đầu tiên, những nguyên nhân gây sốc khác có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc hồi sức.

KEY POINTS 

• Việc truyền máu nên được tiến hành một cách nhanh chóng ở bệnh nhân chấn thương có huyết động không ổn định.
• Một giao thức truyền máu khối lượng lớn nên được bắt đầu ở những bệnh nhân không ổn định và những người có xuất huyết đáng kể.