Đừng Quên Các Nguyên Nhân Đau Ngực Không Do ACS

PATRICK SILER, MD AND J. JEREMY THOMAS, MD, FACEP, FAAEM

Hàng năm, gần 6 triệu bệnh nhân vào cấp cứu vì đau ngực. Rất may ACS không phải nguyên nhân chính của các triệu chứng này. Có rất nhiều nguyên nhân lành tính của đau ngực. Các bác sĩ cấp cứu cần biết chẩn đoán phân biệt với ACS 

Các nguyên nhân gây đau ngực cấp bao gồm ACS, phình động mạch chủ, tắc mạch phổi (PE), tràn khí màng phổi, chèn ép tim và vỡ thực quản. Chẩn đoán chậm trễ làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân. Bài này thảo luận các đặc điểm nhận dạng nguyên nhân đau ngực không phải ACS …

Bóc tách động mach chủ ngực

Bóc tách động mạch chủ ngực (TAD) ~ 3/100.000 người hàng năm. Tỷ lệ TAD tăng lên ở tuổi 70 và hay gặp hơn ở nam giới. Bệnh nhân thường có tiền sử THA. Bệnh nhân TAD dưới 40 tuổi thường có tiền sử mắc bệnh mô liên kết (ví dụ hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos), nghiện ma túy, hoặc có tiền sử van động mạch chủ 2 vạt. Mang thai, đặc biệt trong 3 tháng cuối là yếu tố nguy cơ của TAD. Các yếu tố nguy cơ khác như tiền sử phẫu thuật ĐMC bệnh van ĐMC, hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh van động mạch chủ.

Triệu chứng hay gặp nhất là đau đột ngột dữ dội, trái với đau kiểu “Xé rách”, đau chói nhanh chóng đạt đến cường độ tối đa. TAD cũng nên cân nhắc ở bệnh nhân đau ngực kèm bụng, hoặc đau lưng đột ngột

Biểu hiện lâm sàng cổ điển của TAD gồm: chênh lệch huyết áp giữa 2 chi, mất mạch, tiếng thổi vùng động mạch chủ hoặc dấu hiệ thần kinh khu trú. Trên thực tế, sự chênh lệch huyết áp tâm thu được cho là kém đặc hiệu và nhạy với TAD. Khám bình thường không thể loại trừ chẩn đoán TAD khi tiền sử gợi ý mạnh mẽ nguyên nhân này

XQ ngực bất thường ở bệnh nhân TAD như trung thất rộng, bóng quai đmc bất thường. Tuy nhiên, những hình ảnh này hiếm khi thấy ở đa số trường hợp. Chụp CT để chẩn đoán hoặc loại trừ. Những năm gần đây, người ta nghiên cứu ứng dụng D-dimer chẩn đoán TAD. Dù hiện tại, D-dimer âm tính không đủ loại trừ TAD ở bệnh nhân nguy cơ thấp

Tắc mạch phổi

Yếu tố nguy cơ với PE như tình trạng tăng đông, phẫu thuật gần đây nằm bất động kéo dài, bệnh mô liên kết và dùng estrogen ngoại sinh.

Bệnh nhân PE thường khó thở, đau ngực cấp. Đau ngực kiểu màng phổi, ngoài ra có thể đau thắt lưng hoặc bắp chân, ho hoặc ho ra máu

Tương tự như TAD, khám lâm sàng thường không phát hiện gì đặc biệt. Có thể thở nhanh, nhịp tim nhanh hoặc giảm oxy máu. bệnh nhân PE nặng có thể tụt huyết áp và sốc.

Phù 1 bên chi dưới có thể nghi DVT và tăng nguy cơ PE

Chẩn đoán PE cần có kinh nghiệm kết hợp lâm sàng và các tiêu chuẩn loại trừ. Ngoài ra áp dụng đúng tiêu chuẩn Well hoặc thang điểm Geneva sửa đổi để tính xác suất trước khi đánh giá thêm bằng D-dimer hoặc CT ngực.

Tràn khí màng phổi áp lực

Nên nghi ngờ TKMP áp lực ở bệnh nhân gần đây có chấn thương vùng ngực cổ. TKMP áp lực luôn có đau ngực kèm suy hô hấp. Lâm sàng khám thấy mất RRPN, tụt huyết áp, giãn tĩnh mạch cổ, và lệch khí quản.

TKMP áp lực cần chẩn đoán và xử trí nhanh để ngăn ngừng tim và tử vong. Siêu âm tại giường có thể giúp chẩn đoán xác định nhanh chóng

Chèn ép tim

Trong chèn ép tim, tràn dịch màng ngoài tim làm tăng áp lực màng ngoài tim, làm giảm thể tích thất trái và làm giảm cung lượng tim. Nguyên nhân tràn dịch màng ngoài tim có thể do di căn ác tính, nhiễm khuẩn, viêm màng ngoài tim do ure huyết và nhồi máu cơ tim cấp tính. Bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim sau chấn thương thường đau ngực, khó thở, và mệt mỏi. Tiếng cọ màng tim chỉ gặp ở 1/3 bệnh nhân. Tam chứng cổ điển: tụt huyết áp, tiếng cọ màng tim, giãn tĩnh mạch cổ. Điện tâm đồ có điện thế thấp, nhịp nhanh và luân phiên điện thế

Tương tự như TKMP áp lực, siêu âm tại giường có thể dùng để xác định chẩn đoán. Nếu có tràn dịch sẽ gây chèn ép thất trái cần chọc dịch màng ngoài tim.

Rách thực quản

Rách thực quản là một chẩn đoán ít gặp. Thường do nội soi, xuất huyết nặng, ăn mòn, chấn thương và dị vật thực quản. Đau ngực nặng, xuyên ra sau lưng, lên cổ, vai. Tiền sử nuốt khó, khó thở và nôn. Bệnh nhân rách thực quản có thể có nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, và tưới máu kém. Khám lâm sàng có thể có khí dưới da vùng cổ và ngực, vỡ trong bụng có thể có biểu hiện bụng ngoại khoa

Mặc dù CXR có thể có tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hoặc tràn dịch màng phổi, chẩn đoán xác định bằng CT ngực. CT có hình ảnh khí quanh thực quản, phổi hoặc mô mềm.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Bệnh nhân có TAD thường đau dữ dội, đột ngột nhanh đạt đến cường độ tối đa
• Bệnh nhân PE có thể không có nhịp nhanh, thở nhanh, giảm oxy máu
• TKMP áp lực vẫn là chẩn đoán lâm sàng
• Tam chứng cổ điển: tụt huyết áp, tiếng cọ màng tim, tĩnh mạch cổ nổi trong chèn ép tim
• Nguyên nhân hay gặp nhất của rách thực quản là do bác sĩ