Đừng Đánh Giá Thấp Giãn Vỡ Tĩnh Mạch Thực Quản!

LEE PLANTMASON, MD, MPH

Xuất huyết tiêu hóa trên (UGIB) hậu quả từ các nguyên nhân khác nhau có thể từ nhẹ tới đến đe dọa tính mạng.  Việc xác định xuất huyết có dãn tĩnh mạch hay không là rất quan trọng vì các xét nghiệm và điều trị khác nhau phụ thuộc vào bệnh căn. Xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp (AVH) là một bệnh căn phổ biến nhất của UGIB ở những bệnh nhân xơ gan. Nó chiếm khoảng 50% các trường hợp và có tỷ lệ tử vong cao 20%. Xơ gan gây những thay đổi xơ hóa trong nhu mô gan làm giảm phân bố mạch máu gan và tăng kháng trở tĩnh mạch cửa. Dẫn tới giãn các tĩnh mạch bàng hệ tại vị trí nối thực quản dạ dày, được gọi là giãn hệ tĩnh mạch.

Lâm sàng

Bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu, xơ gan, hoặc có tiền sử giãn tĩnh mạch i UGIB nên được cho là kèm giãn tĩnh mạch khi xử trí ban đầu. Lấy tiền sử ban đầu tập trung vào lượng máu và đường xuất huyết. Đối với nôn máu, máu tươi hay như  bã cà phê? Đối với máu từ trực tràng, phân đen hay phân máu? Hỏi về các yếu tố nguy cơ khác đối với UGIB như dãn tĩnh mạch thực quản/dạ dày, sử dụng thuốc chống đông và các thuốc kháng viêm non-steroid (NSAIDs), các bệnh kèm theo có thể ảnh hưởng đến khả năng của bệnh nhân bù trừ với tình trạng mất máu cấp. Các triệu chứng của đau ngực, khó thở, xanh xao, giảm lượng nước tiểu, hoặc rối loạn tri giác có thể báo động tổn thương nghiêm trọng cơ quan đích và sốc.

ỔN ĐỊNH BỆNH NHÂN

ở bệnh nhân mất bù nhanh, cần lập đường truyền tĩnh mạch lớn kèm theo dõi trên monitor. Nôn lượng máu lớn, thay đổi tình trạng tinh thần, và thay đổi huyết động là những dấu hiệu cần kiểm soát đường thở sớm do nguy cơ hít sặc và thuận tiện cho nội soi. Trụy tuần hoàn trong trường hợp xuất huyết nhanh nên được xử trí bằng các dịch tinh thể và bù máu với Hb mục tiêu >7 g/dL (các mục tiêu bù tuần hoàn có thể cao hơn đối với những bệnh nhân có nguy cơ rối loạn cơ quan đích). Huyết tương tươi và truyền phức hợp Prothrombin (PCC) và tiểu cầu nên được sử dụng để điều chỉnh rối loạn đông máu với mục tiêu INR <1.8 và tiểu cầu >50,000. Tuy nhiên, nên nhớ rằng, khi mất máu nhanh, sẽ có tình trạng chậm thay đổi nồng độ hb do đó, điều trị theo huyết động và đáp ứng truyền dịch chứ không phải theo chỉ số trên tờ xét nghiệm 

Các xét nghiệm cận lâm sàng gồm tổng phân tích tế bào máu (máu mất, tiểu cầu), các yếu tố đông máu (chức năng tổng hợp của gan), các xét nghiệm chức năng gan (dấu hiệu rối loạn chức năng gan), sinh hóa thường quy (tăng BUN từ máu ống tiêu hóa và chức năng thận), creatinine (chức năng thận), nhóm máu và phản ứng chéo (truyền máu). Ngoài ra các cận lâm sàng như rửa dạ dày qua sonde dạ dày (NGL) và xét nghiệm phân đã được sử dụng trong đánh giá UGIB. Tuy nhiên đặt sonde dạ dày gây khó chịu cho bệnh nhân

ĐIỀU TRỊ

Những can thiệp bằng thuốc trong xuất huyết giãn tĩnh mạch gồm sử dụng PPI, các thuốc tương tự somatostatin (octreotide), và các kháng sinh (ceftriaxone). Các thuốc PPI được sử dụng phổ biến theo kinh nghiệm trong xơ gan với tình trạng UGIB vì xuất huyết nhanh từ bệnh loét dạ dày cũng khá phổ biến. Các khuyến cáo gần đây hướng dẫn Pantoprazol liều tấn công 80 mg với liều duy trì 8 mg/h, nhưng các phân tích gần đây trong năm 2014 cho thấy dùng liều tấn công từng đợt  không kém so với liều tấn công kèm liều duy trì đối với các ổ loét xuất huyết. Các thuốc tương tự Somatostatin (biệt dược, octreotide tại Hoa Kỳ) được khuyến cáo điều trị xuất huyết dãn tĩnh mạch bằng sự giảm áp lực mạch cửa. Octreotide được sử dụng liều tấn công từ 25 đến 50 mcg IV với liều duy trì 25 – 50 mcg/h. Đến nay, các nghiên cứu cho thấy tăng tỷ lệ bệnh nhân được cầm máu sớm và cầm máu trong 5 ngày nhưng không thay đổi tình trạng bất lợi và giảm tỷ lệ tử vong. Kháng sinh dự phòng (thường là ceftriaxone 1g IV)  nên được dùng trong tất cả trường hợp xuất huyết dãn tĩnh mạch cấp tính bởi vì chúng làm giảm được tỷ lệ tử vong   và giảm nguy cơ tái xuất huyết và thời gian nằm viện thời gian dài.

HỘI CHẨN VÀ XỬ TRÍ

Hội chẩn sớm với bác sĩ tiêu hóa được khuyến cáo nội soi lập tức, chỉ 50% trường hợp xuất huyết giãn tĩnh mạch tự cầm. Hầu hết các bệnh nhân AVH sẽ yêu cầu nhập ICU: các chỉ định gồm cần nội soi cấp cứu, rối loạn huyết động hoặc thay đổi tình trạng tinh thần, bằng chứng xuất huyết đang tiến triển (nôn máu hoặc lượng máu lớn trong rửa dạ dày), hoặc các bệnh kèm theo đáng kể (bệnh động mạch vành, ung thư, cai rượu, v.v). Những bệnh nhân không điều trị được bằng nội soi có thể hiệu quả bằng tạo shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong (TIPS) để giảm áp lực cửa và cầm máu.

Cuối cùng, trong trường hợp bệnh nhân không ổn định mà không nội soi lập tức được, chèn ép bằng bóng có thể được sử dụng như biện pháp thích ứng sau khi bệnh nhân đã được đặt nội khí quản. Mỗi thiết bị chèn bóng có sẵn đều có các yêu cầu riêng biệt cho vị trí sắp đặt. Ống Sengstaken-Blakemore và Minnesota có cả bóng dạ dày và bóng thực quản. Ống Linton-Nachlas chỉ có bóng dạ dày, đủ để chèn khu trú tại chỗ chảy máu từ xuất huyết dãn tĩnh mạch thực quản. Các biến chứng có thể nặngnhư vỡ thực quản, tắc nghẽn đường dẫn khí, hoặc hít sặc vào phổi; tuy nhiên bóng chèn có khả năng cứu sống khi các lựa chọn khác không có sẵn.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Tất cả bệnh nhân xơ gan UGIB nên được coi là có AVH.
• Những bệnh nhân này suy kiệt và thường kiểm soát đường thở sớm và hồi sức với các chế phẩm máu.
• Liệu pháp nội soi (hội chẩn GI sớm) + liệu pháp bằng thuốc (PPI, octreotide, và ceftriaxone) là điều trị đầu tiên.
• Xem xét TIPS hoặc chèn bóng khi xuất huyết không kiểm soát.