Đừng Chẩn Đoán Nhiễm Trùng Huyết Ở Trẻ Nhũ Nhi Nhiễm Kiềm!

LISA D. MILLS, MD AND JULIANNE AWREY, MD

Hẹp môn vị là một rối loạn thường gặp ở trẻ nhũ nhi và có ở khoảng 1/250 trẻ nhũ nhi tại Hoa Kỳ. Nhận ra được tại khoa cấp cứu (ED) là rất quan trọng để điều trị và hồi sức thành công cho những trẻ này. Vấn đề, tất nhiên, là nhiều trẻ có nôn mửa nhưng một vài đứa trẻ trong số đó thực sự sẽ có hẹp môn vị. Một số thông tin dịch tễ cơ bản giúp bạn nghĩ tới nó nhiều hơn. Bệnh ảnh hưởng đến nam giới gấp 4 lần so với nữ giới. Nó cũng có xu hướng gia đình; mặc dù kiểu di truyền không được hiểu rõ, hãy thận trọng nếu một anh chị em hoặc cha mẹ bị hẹp môn vị. Bệnh phổ biến nhất ở người da trắng và hiếm gặp ở người châu Á.^1,2

Trẻ sơ sinh thường xuất hiện từ 3 đến 6 tuần tuổi sau khi được sinh ra với một môn vị bình thường và tăng trưởng trong vài tuần. Nói chung, chúng sẽ có một bệnh sử không có gì đáng lưu ý trước khi triệu chứng xuất hiện. Ói mửa ban đầu không có dịch mật và có vẻ là ngẫu nhiên. Qua một vài ngày, nôn mửa trở nên thường xuyên hơn, mạnh mẽ, và liên quan chặt chẽ hơn với việc cho ăn. Việc nôn vọt điển hình có thể chỉ xuất hiện trong vài ngày khi sự phì đại tiến triển. Điều quan trọng là phải không có tiêu chảy và sốt. Đứa trẻ ăn mạnh và không gặp khó khăn nào cho đến giai đoạn muộn thì bệnh nhi trở nên lơ mơ vì mất nước. Thật vậy, một trong những dấu hiệu cờ đỏ trong bệnh sử là một đứa trẻ có vẻ đói và muốn ăn ngay lập tức sau một đợt nôn mửa.^1,2

 Triệu chứng thăm khám thay đổi tùy theo thời gian tiến triển của bệnh. Ở giai đoạn sớm, trẻ ổn với một sự thèm ăn tốt. Sau đó quá trình cho ăn ngày càng trở nên khó khăn, dấu hiệu và triệu chứng mất nước phát triển. Trong trường hợp kéo dài, trẻ có thể tiến triển đến marasmus (suy dinh dưỡng thể gầy mòn), đặc trưng bởi mất cơ và khối lượng dưới da ở mông và chi trên – khi nặng hơn, chúng trông giống như một quả mận khô. Nhu động vùng bụng tăng co thắt để phản ứng với môn vị bị đóng kín có thể được thấy ở giai đoạn muộn trong bệnh.

Bệnh nhi thường đi khám nhiều lần ở những chỗ khác nhau trong quá trình bệnh. Điều này không nhất thiết có nghĩa là chẩn đoán bị bỏ lỡ, mà là bệnh sử tự nhiên đặc trưng cho hẹp môn vị: bệnh nhi tiến triển từ ổn định đến khi bệnh nặng hơn do môn vị phì đại. Chẩn đoán ban đầu thường gặp là cho ăn bình thường, không dung nạp sữa công thức và trào ngược dạ dày thực quản. Đáng chú ý là siêu âm ban đầu có thể không cho thấy môn vị bị phì đại, do đó, không được loại trừ dù lần khám gần đây có siêu âm bình thường. Không trì hoãn chẩn đoán bệnh cho đến khi có biểu hiện của giai đoạn muộn của suy dinh dưỡng.

Điển hình, nhưng không thường gặp, thăm khám thường sẽ cho thấy một khối “ô liu” sờ được ở vùng thượng vị. Với phương thức chẩn đoán hiện đại, khối ô liu hiện nay thường chỉ được quan sát thấy khi bệnh nhi bị gây mê toàn thân trong phòng mổ^1,2 hoặc sau khi đặt sonde dạ dày đường mũi và dạ dày được giải áp.

Xét nghiệm sẽ cho thấy giảm clo, giảm kali máu, nhiễm kiềm chuyển hóa do mất axit dạ dày trong một trường hợp hẹp môn vị đủ nhiều. Nhiễm kiềm ở bệnh nhi hẹp môn vị khác với một bệnh nhi nhiễm trùng huyết, sẽ bị nhiễm toan. Tình trạng nhiễm kiềm nhắc nhở các bác sĩ ED xem xét hẹp môn vị ở một trẻ nhũ nhi vào viện nôn mửa.^1,2

Siêu âm hiện nay là tiêu chuẩn để chẩn đoán hẹp môn vị, với độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%. Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm chiều dài môn vị > 15 mm và chiều dày thành ống ≥ 4 mm. Bệnh nhân được chỉ định một chai nước để uống trong khi siêu âm, tạo điều kiện cho việc xác định vị trí môn vị. Nó cũng cho phép đánh giá hoạt động chức năng của môn vị.^3,4

Việc điều trị dứt khoát cho hẹp môn vị là phẫu thuật mở môn vị, nhưng đây không phải là một phẫu thuật cấp cứu. Thay vào đó, việc điều trị hẹp môn vị tại ED là hồi sức thích hợp và điều chỉnh điện giải. Có thể yêu cầu nhập viện chăm sóc đặc biệt do tình trạng mất nước và rối loạn điện giải nghiêm trọng, và những bất thường này phải được điều chỉnh trước khi gây mê. Phối hợp với bác sĩ phẫu thuật nhi và các đội ngũ nội trú liên quan đến hồi sức thích hợp và thời gian can thiệp phẫu thuật là một phần quan trọng của việc điều trị tại ED khi trẻ được chẩn đoán xác định.^1,2

Việc chẩn đoán đúng hẹp môn vị đòi hỏi bác sĩ ED phải thực hiện một số hành động chính. Đầu tiên là tránh những bệnh bắt chước như trào ngược ở một trẻ nôn mửa có dấu hiệu và triệu chứng tiến triển dần. Bệnh nhi cần được đánh giá một cách thận trọng và độc lập trước khi đồng ý với chẩn đoán trước đây như không dung nạp thức ăn hoặc trào ngược. Một hành động quan trọng khác là hỏi thăm về tiêu chảy. Bệnh nhi hẹp môn vị không bị tiêu chảy, và không nên nhầm lẫn với bệnh viêm dạ dày ruột cấp tính. Một cạm bẫy khác là lạm dụng chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở trẻ nhũ nhi bị bệnh có nôn mửa – sử dụng tình trạng toan-kiềm để có chẩn đoán thích hợp. Một bệnh sử của ngày càng tăng của nôn bắn, giảm clo và kali máu, nhiễm kiềm, và tuổi của bệnh nhi, tất cả hỗ trợ cho chẩn đoán hẹp môn vị và nên chẩn đoán ngay bằng siêu âm.^1,2

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Trẻ nhũ nhi bị hẹp môn vị có thể biểu hiện ổn và ăn uống mạnh ở giai đoạn sớm của quá trình bệnh.
• Nếu có hiện tượng nhiễm kiềm, hãy nghĩ đến hẹp môn vị, trái ngược với nhiễm trùng huyết.
• Sự vắng mặt của tiêu chảy là dấu hiệu cờ đỏ để cân nhắc chẩn đoán hẹp môn vị.
• Hồi sức dịch là chìa khóa để điều trị ban đầu hẹp môn vị.
• Đừng nhầm lẫn GERD với hẹp môn vị ở trẻ nhũ nhi có biểu hiện đáng ngờ.