Xử trí nhịp chậm không ổn định

Một người đàn ông 67 tuổi được xe cứu thương đưa vào sau khi bị ngất ở nhà. Ông chỉ hồi phục một phần ý thức, GSC 12 điểm. Vợ ông cho biết ông xuất hiện tim đập nhanh trước đó, bị tiểu đường và tăng huyết áp. Bà không rõ thuốc ông đang dùng. Ông bị triệu chứng cúm cách đó vài ngày. Dấu hiệu sinh tồn: mạch 38,  huyết áp 69/45, thở 22 l/p. Theo dõi bão hòa oxy không ổn định nhưng khoảng 91%…

Cũng giống như mọi lần khác, tôi bước vào phòng hồi sức, suy nghĩ đầu tiên của tôi là ABCs. Ở những bệnh nhân nhịp tim chậm, việc đảm bảo đường thở và hô hấp là rất cần thiết, vì tình trạng thiếu oxy là nguyên nhân tiềm ẩn của nhịp tim chậm. Tuy nhiên, việc đảm bảo đường thở trong trường hợp sốc tim rất khó khăn. Về cơ bản tất cả các loại thuốc chúng tôi sử dụng trong RSI làm giảm chức năng tim và có thể trực tiếp làm tụt huyết áp. Việc chuyển sang thông khí áp lực dương cũng tác động không tốt tới huyết động.

Tôi bắt đầu với những thủ thuật cơ bản của đường thở. Cho thở oxy qua 2 đường vào mũi, nâng đầu giường cao 30 độ, dùng lực đẩy hàm, giữ bóng-van-mask (BVM), gắn vào van PEEP, theo dõi thông khí tới khi thán đồ bình thường, để RSI an toàn hơn. Tuy nhiên, nếu tôi không thể xác nhận thông khí đảm bảo thán đồ bình thường, tôi sẽ đặt NKQ

ECG 12 chuyển đạo rất quan trọng để chẩn đoán, nhưng với bệnh nhân không ổn định, cần bắt đầu điều trị ngay lập tức, dựa trên nhịp trên monitor

Lập đường truyền ngay, Nếu không lấy được ven trong 60s, tôi sẽ lập đường truyền trong xương (IO)

Bước 1: Tạm thời tăng nhịp tim

Bước này có thể dùng thuốc (dopamine hoặc epinephrine) hoặc điện (tạo nhịp qua da). Trước đây, tôi đã nhầm lẫn về thứ tự các can thiệp này. Cách tiếp cận của tôi bây giờ rất đơn giản: bắt đầu cả hai cùng một lúc. Tạo nhịp qua da thường thất bại và không phải là giải pháp lâu dài, do đó dùng ngay thuốc làm tăng nhịp tim ngay lập tức. Tuy nhiên, phải mất thời gian để bắt đầu và có tác dụng, do đó ban đầu nên tạo nhịp qua da- điều này rất quan trọng. Sắp xếp thành viên để giúp 2 quá trình này thực hiện song song chứ không nên theo thứ tự

Vai trò của atropine là gì? Tôi không biết. Một số người có quan điểm rất mạnh về atropine. Cá nhân, tôi sẽ dùng nó khi miếng dán tạo nhịp đang được đặt và không làm chậm việc dùng các thuốc khác. Tuy nhiên, trên thực tế, atropine ít khi có tác dụng và tác dụng quá ngắn để là liệu pháp điều trị duy nhất. Ngoài ra atropine chống chỉ định tương đối với thiếu máu cục bộ tim và block AV cấp 2

Bước 2: Đánh giá và điều trị nguyên nhân cơ bản

Ngay những phút ban đầu, bạn cần đánh giá những chẩn đoán chính này ở bệnh nhân nhịp chậm là:

Điện giải: Nguy cơ lớn mà bạn không thể bỏ qua là tăng kali máu. Tạo nhịp không có tác dụng gì trừ khi bạn có thể tìm hiểu về hội chứng BRASH

Ngộ độc thuốc: Thuốc là nguyên nhân hay gặp gây nhịp chậm và một số đòi hỏi xử trí đặc biệt vượt xa thuật toán ACLS:

Ngộ độc thuốc và thuốc giải độc

Digoxin: digibind

Thuốc chẹn kênh calci: calcium gluconate, insulin liều cao

Thuốc chẹn beta: glucagon, insulin liều cao

Phospho hữu cơ: atropine, pralidoxime

Opioids: naloxone

MI / ACS: Mặc dù nhiều bệnh tim khác có thể dẫn đến chứng nhịp tim chậm, nhưng thiếu máu cục bộ là nguyên nhân cần chú ý ngay vì có thể bệnh nhân phải được đưa lên phòng can thiệp

Để nhớ những căn nguyên này:

Don’t let your bradycardic patient DIE –  Drug (Thuốc), Ischemia (thiếu máu cục bộ), Electrolyte (điện giải)

Tôi sẽ sắp xếp tạo nhịp qua đường tĩnh mạch nhanh nhất có thể (thường ngay sau khi bắt đầu epinephrine, tạo nhịp qua da, và nhanh chóng đánh giá nguyên nhân bên dưới).

Nếu dopamine hoặc epinephrine không có đáp ứng tốt, bước tiếp theo của tôi là sử dụng cả 2. Nếu không có đáp ứng với dopamine và epinephrine, tôi bắt đầu dùng isoproterenol.

Chẩn đoán phân biệt khác của nhịp tim chậm:

Bệnh tim

Thuốc