YHOVN 2 tháng trướcCác thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD
Thuốc giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị triệu chứng BPTNMT. Ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc khí dung.
Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh (tham khảo phụ lục thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).
Bảng 2.1. Các nhóm thuốc chính điều trị BPTNMT
| Nhóm thuốc | Tên viết tắt | Hoạt chất |
| Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn | SABA | Salbutamol, Terbutaline |
| Cường beta 2 adrenergic tác dụng dài | LABA | Indacaterol, Bambuterol |
| Kháng cholinergic tác dụng ngắn | SAMA | Ipratropium |
| Kháng cholinergic tác dụng dài | LAMA | Tiotropium |
| Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn + kháng cholinergic tác dụng ngắn | SABA+SAMA | Ipratropium/salbutamol Ipratropium/fenoterol |
| Cường beta 2 adrenergic tác dụng dài + kháng cholinergic tác dụng dài | LABA/LAMA | Indacaterol/Glycopyronium Olodaterol/Tiotropium Vilanterol/Umeclidinium Formoterol/Glycopyronium |
| Corticosteroid dạng hít + cường beta 2 adrenergic tác dụng dài | ICS/LABA | Budesonide/Formoterol Fluticasone/Vilanterol Fluticasone/Salmeterol |
| Corticosteroid dạng hít + kháng cholinergic tác dụng dài + cường beta 2 adrenergic tác dụng dài* | ICS/LABA/LAMA* | Budesonide/Formoterol + Tiotropium Budesonide/Formoterol + Glycopyrronium Fluticasone/Salmeterol + Tiotropium Fluticasone/Salmeterol + Glycopyrronium Beclometasone/Formoterol + Tiotropium Beclometasone/Formoterol + Glycopyrronium Indacaterol/Glycopyronium + Fluticasone Olodaterol/Tiotropium + Fluticasone Vilanterol/Umeclidinium + Fluticasone |
| Kháng sinh, kháng viêm | Macrolide Kháng PDE4 | Azithromycin Roflumilast |
| Nhóm xanthine tác dụng ngắn/dài | Xanthine | Theophyllin/Theostat |
| Thuốc ly giải chất nhầy | Erdosteine, Carbocystein, N-acetylcysteine |
*ICS/LABA/LAMA: các phối hợp thuốc đơn và bộ đôi hiện được cấp phép sử dụng ở Việt Nam
2.3. Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
2.3.1. Lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu
Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn nên được kê cho tất cả bệnh nhân để cắt cơn khó thở.
Bảng 2.2. Lựa chọn thuốc theo phân nhóm ABCD của GOLD 2022
Bệnh nhân nhóm A
– Thuốc giãn phế quản được sử dụng khi cần thiết, thuốc giúp cải thiện triệu chứng khó thở.
– Có thể lựa chọn nhóm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài.
– Tuỳ theo đáp ứng điều trị và mức độ cải thiện triệu chứng của bệnh nhân mà sẽ tiếp tục phác đồ điều trị hoặc đổi sang nhóm thuốc giãn phế quản khác.
Bệnh nhân nhóm B
– Lựa chọn điều trị tối ưu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài. Với bệnh nhân nhóm B, có thể lựa chọn khởi đầu điều trị với LABA hoặc LAMA. Không có bằng chứng để khuyến cáo sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhóm nào giúp giảm triệu chứng tốt hơn nhóm nào. Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào sự dung nạp và cải thiện triệu chứng của bệnh nhân.
– Đối với bệnh nhân vẫn còn khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu, khuyến cáo sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA.
– Đối với bệnh nhân khó thở nhiều (CAT ≥ 20, và/hoặc mMRC≥3), có thể cân nhắc điều trị khởi đầu ngay bằng phác đồ phối hợp hai thuốc giãn phế quản LABA/LAMA.
– Nếu phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA mà không cải thiện triệu chứng, có thể cân nhắc hạ bậc điều trị với một thuốc giãn phế quản tác dụng dài.
– Bệnh nhân nhóm B thường có bệnh đồng mắc, đặc biệt là các bệnh lý tim mạch, có nhiều triệu chứng, khó tiên lượng cần được đánh giá và điều trị toàn diện bệnh đồng mắc.
Bệnh nhân nhóm C
– Khởi đầu điều trị bằng một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.
– Kết quả hai nghiên cứu so sánh đối đầu cho thấy LAMA có hiệu quả hơn LABA trong phòng ngừa đợt cấp, do đó khuyến cáo nên bắt đầu điều trị với LAMA.
Bệnh nhân nhóm D
– Khởi đầu điều trị bằng bằng một LAMA do hiệu quả giảm triệu chứng và phòng ngừa đợt cấp.
+ Với bệnh nhân có rất nhiều triệu chứng (điểm CAT > 20), đặc biệt có khó thở nhiều, giới hạn khả năng gắng sức, LABA/LAMA là lựa chọn đầu tay. Kết quả các nghiên cứu trên bệnh nhân cho thấy điều trị phác đồ LABA/LAMA kết hợp cho hiệu quả vượt trội so với đơn trị liệu.
+ ICS/LABA nên được lựa chọn đầu tay nếu: Bạch cầu ái toan máu ≥ 300 tế bào/µl hoặc bệnh nhân có tiền sử hen. ICS có thể tăng nguy cơ viêm phổi, vì vậy việc dùng ICS ngay từ đầu chỉ khi lợi ích lâm sàng lớn hơn nguy cơ.
2.3.2. Chuyển đổi điều trị thuốc
Cần theo dõi sát bệnh nhân khi điều trị phác đồ thuốc ban đầu. Theo dõi điều trị thuốc nên tuân theo nguyên tắc: Xem xét – Đánh giá – Điều chỉnh.
– Xem xét: Triệu chứng và nguy cơ đợt cấp
– Đánh giá: Kỹ thuật hít và sự tuân thủ điều trị, các biện pháp điều trị không dùng thuốc
– Điều chỉnh: Chuyển đổi phác đồ điều trị thuốc, bao gồm lên hoặc xuống thang điều trị, thay đổi dụng cụ hít hoặc hoạt chất thuốc cùng nhóm.
Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị ban đầu, tiếp tục duy trì phác đồ đó. Nếu không đáp ứng, cần áp dụng theo nguyên tắc trên và chuyển đổi phác đồ điều trị nếu cần thiết.
Sơ đồ chuyển đổi điều trị thuốc có thể áp dụng với bất kì bệnh nhân ở nhóm nào theo GOLD 2022 và không phụ thuộc nhóm ABCD ban đầu. Quyết định chuyển đổi dựa trên triệu chứng khó thở/hạn chế khả năng gắng sức hoặc đợt cấp của bệnh. Nếu bệnh nhân còn nhiều triệu chứng và nhiều đợt cấp, nên chọn chuyển đổi theo hướng giảm đợt cấp.
Biểu đồ 2.1 Sơ đồ chuyển đổi điều trị thuốc
Lưu ý: ICS/LABA/LAMA là các phối hợp thuốc đơn và bộ đôi hiện được cấp phép sử dụng ở Việt Nam.
Trường hợp bệnh nhân còn khó thở sau khi đã điều trị theo phác đồ ban đầu và tối ưu các biện pháp điều trị:
– Bệnh nhân đang được điều trị LABA hoặc LAMA đơn trị: khuyến cáo dùng LABA/LAMA. Nếu thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài thứ 2 được thêm không cải thiện triệu chứng, khuyến cáo dùng xuống một loại thuốc. Thay đổi dụng cụ hít hoặc hoạt chất thuốc cùng nhóm.
– Nếu bệnh nhân đang được điều trị ICS/LABA: Nâng bậc với phác đồ ICS/LABA/LAMA. Cách khác là chuyển ICS/LABA sang LABA/LAMA nếu chỉ định ICS ban đầu không phù hợp hoặc đáp ứng kém với ICS hoặc có tác dụng phụ nghiêm trọng.
Ở tất cả các giai đoạn, khó thở vì nguyên nhân khác (không do BPTNMT) cần được tìm kiếm và điều trị phù hợp. Kĩ thuật hít và tuân thủ điều trị cũng có thể là nguyên nhân gây đáp ứng không phù hợp với điều trị.
Trường hợp bệnh nhân còn đợt cấp sau khi đã điều trị theo phác đồ ban đầu và tối ức các biện pháp điều trị:
– Nếu bệnh nhân đang được điều trị LABA hoặc LAMA đơn trị liệu: nâng bậc lên LABA/LAMA hoặc ICS/LABA. ICS/LABA có thể chỉ định cho:
+ Bệnh nhân có tiền sử mắc hen. Bệnh nhân có thể có đáp ứng tốt với ICS khi có bạch cầu ái toan máu ≥300 tế bào/µL.
+ Bệnh nhân có ≥ 2 đợt cấp trung bình/năm hoặc ≥1 đợt cấp nhập viện, và bạch cầu ái toan ≥ 100 tế bào/µL.
– Nếu bệnh nhân đang được điều trị LABA/LAMA: có thể áp dụng một trong hai phác đồ thay thế:
+ Nếu bạch cầu ái toan ≥ 100 tế bào/µL: nâng bậc với phác đồ ICS/LABA/LAMA
+ Nếu bạch cầu ái toan < 100 tế bào/µL thì thêm Roflumilast hoặc Azithromycin.
– Nếu bệnh nhân đang được điều trị ICS/LABA : Nâng bậc với phác đồ ICS/LABA/LAMA, hoặc chuyển sang LABA/LAMA nếu đáp ứng kém hoặc có tác dụng phụ của ICS.
– Nếu bệnh nhân được điều trị ICS/LABA/LAMA: có thể xem xét:
+ Thêm nhóm roflumilast với FEV1 < 50% dự đoán và viêm phế quản mạn tính, đặc biệt nếu bệnh nhân có ≥1 đợt cấp nhập viện trong năm trước.
+ Thêm nhóm macrolid: Azithromycin cho người từng hút thuốc, cần xem xét tới yếu tố vi khuẩn kháng thuốc trước khi quyết định điều trị.
+ Ngừng ICS: nếu có tác dụng phụ nghiêm trọng hoặc không hiệu quả. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có bạch cầu ái toan ≥ 300 tế bào/µL, nếu dừng ICS có thể có nhiều đợt cấp hơn.
Phân tích hậu kiểm trên các nghiên cứu RCT cho thấy hiệu quả giảm tử vong của phối hợp bộ ba ICS/LABA/LAMA so với LABA/LAMA ở những bệnh nhân BPTNMT nhiều triệu chứng với tiền sử đợt cấp thường xuyên và/hoặc đợt cấp nặng.
Tham khảo: Quyết định 2767/QĐ-BYT năm 2023 về tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”.
