YHOVN 1 năm trước

Làm Thế Nào Để Tránh Tác Dụng Phụ: Chỉ Định Thuốc Giảm Đau Và Thủ Thuật An Thần Cho Bệnh Nhân Lão Khoa

LISA C. GOLDBERG, MD AND MICHELLE RHODES, MD

Người lớn tuổi thường vào ED vì đau cấp tính. Trong nhiều trường hợp, người lớn tuổi ít có khả năng nhận được thuốc giảm đau thích hợp khi so sánh với người trẻ tuổi hơn. Điều này ít nhất được giải thích một phần là vì sợ tăng nguy cơ tác dụng phụ của thuốc giảm đau khi dùng ở người lớn tuổi. Nguy cơ thêm nữa xuất phát từ những thay đổi của thể trạng liên quan đến tuổi tác ảnh hưởng đến sự phân bố thuốc, dùng nhiều thuốc nên tương tác thuốc dễ xảy ra, sự suy giảm của enzyme P450 liên quan đến tuổi, và những thay đổi về độ thanh thải của thận và gan. Đó là một sự cân bằng mong manh giữa thất bại trong việc kiểm soát cơn đau ở bệnh nhân cao tuổi và làm chúng rơi hoàn toàn.

Mục tiêu của quản lý đau ở bệnh nhân lão khoa là đánh giá mức độ nghiêm trọng của cơn đau, chọn thuốc giảm đau cụ thể cho bệnh nhân và giảm đau hiệu quả. Điểm số đau cải thiện kết cục đã được chứng minh, với thang điểm VNRS (Verbal Numeric Rating Scale) được sử dụng phổ biến nhất. Đau phải được đánh giá trong vòng 1 giờ sau khi đến ED, trước và sau khi điều trị, đánh giá lại nếu bệnh nhân vẫn còn trong ED > 6 giờ, và trong đánh giá cuối cùng trước khi xuất viện. Điều quan trọng là phải đánh giá mức độ đau ở những người lớn tuổi bị suy giảm nhận thức. Có một vài điểm có thể được sử dụng, nhưng đơn giản hơn, người ta có thể tìm kiếm các biểu hiện đau đớn trên khuôn mặt, nhăn mặt, co rút hoặc rên rỉ. Gia đình và người chăm sóc thường nhận thức được các dấu hiệu đau và có thể hỏi họ.

Hội Lão khoa Hoa Kỳ (AGS: The American Geriatric Society) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến nghị sử dụng các loại thuốc giảm đau nhẹ không chứa opioid (0 đến 3/10). Acetaminophen có tính an toàn tốt nhưng bị giới hạn 4 g mỗi ngày và không phải là lựa chọn thích hợp cho bệnh nhân có vấn đề về gan. Tuy có hiệu quả, nhưng các NSAID có vấn đề ở người lớn tuổi bị suy thận, bệnh về dạ dày, suy tim, bệnh tim hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch. Ngoài ra, NSAID có nhiều tương tác thuốc quan trọng. Nếu sử dụng NSAID, người lớn tuổi nên được kiểm tra chống chỉ định, và liều dùng nên được cho ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể.

Đối với đau vừa đến nặng và trong trường hợp không chống chỉ định, thuốc opioid được chi định. Một câu nói quan trọng trong lão khoa “bắt đầu thấp và tăng chậm” áp dụng đặc biệt tốt ở đây. Bắt đầu với liều từ 25% đến 50% so với liều thông thường ở người trưởng thành cùng với việc đánh giá lại thường xuyên sẽ giữ cho bệnh nhân lớn tuổi của bạn an toàn hơn.

Thuốc opioid uống thường được sử dụng để giảm đau vừa phải (4 đến 6/10). Hydrocodone là một lựa chọn tốt, tuy vậy cần giới hạn liều bằng cách kết hợp với NSAID hoặc acetaminophen ở Hoa Kỳ. Morphine uống cũng có thể được sử dụng, nhưng cần thận trọng trong suy thận. Nếu bạn đang cho bệnh nhân về nhà với opioid uống, hãy thêm một phác đồ cho đường ruột (dinh dưỡng, thuốc) để dự phòng bệnh nhân quay lại vì táo bón và thậm chí là để tháo nghẹt do tắc ruột bởi phân.

Đối với cơn đau dữ dội (7 đến 10/10) hoặc những người không thể dung nạp thuốc uống, opioid tiêm là bắt buộc. Hydromorphone và morphine là lựa chọn tuyệt vời nhưng nên được sử dụng thận trọng trong bối cảnh rối loạn chức năng gan. Fentanyl cũng có thể được sử dụng, nhưng thời gian bán hủy ngắn của nó đòi hỏi phải tái sử dụng thường xuyên. Thuốc opioid cần tránh ở những bệnh nhân lão khoa già hơn bao gồm meperidine và codeine. Codeine có chuyển hóa biến đổi khiến hiệu quả không thể đoán trước được, và meperidine có các chất chuyển hóa gây độc cho tim mạch và thần kinh.

Gây tê vùng bằng cách chẹn thần kinh với thuốc chẹn kênh natri tác dụng dài là một lựa chọn tuyệt vời cho bệnh nhân lão khoa. Chẹn thần kinh có thể được sử dụng trong gãy xương hoặc trật khớp, chọc hút áp xe và điều trị đau trong khi chờ phẫu thuật. Đặc biệt đối với gãy xương hông và cổ xương đùi, chúng làm giảm nhu cầu tiêm opioid và đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong cấp cứu cho bệnh nhân lão khoa— cả có và không có hướng dẫn của siêu âm.

Siêu âm hướng dẫn cho chẹn dây thần kinh đùi. Siêu âm cải thiện độ chính xác và giảm lượng thuốc tê tại chỗ cần thiết. Bác sĩ cấp cứu có thể dễ dàng đạt được sự thành thạo trong thủ thuật này.

Thủ thuật an thần ở những bệnh nhân lão khoa đòi hỏi phải thận trọng vì những lý do tương tự như đối với việc quản lý đau nhưng có thể được thực hiện một cách an toàn. Loại thuốc được lựa chọn nên dựa trên loại thủ thuật và bệnh đồng mắc. Propofol thường được chọn vì dễ dàng chuẩn độ với hiệu quả và phục hồi nhanh chóng. Người lớn tuổi cần khoảng một nửa liều thông thường. Ketamine đã được sử dụng thành công ở bệnh nhân lão khoa. Hãy cân nhắc nếu khả năng tăng huyết áp và nhịp tim sẽ có hại cho bệnh nhân của bạn. Etomidate cũng có thể được sử dụng một cách an toàn với sự phục hồi nhanh chóng miễn là bạn để ý đến co giật cơ trong suốt quá trình làm thủ thuật. Đối với nhiều bác sĩ ED, midazolam, thường kết hợp với fentanyl, là lựa chọn duy nhất để an thần; tuy nhiên, thời gian hồi phục lâu hơn và nguy cơ mê sảng khiến nó kém lý tưởng cho người lớn tuổi.