Ngộ Độc Co

BRYAN WILSON, MD AND CHRISTOPHER G. WILLIAMS, MD, FAWM

Carbon monoxide là một loại khí không màu, không mùi được hình thành bởi quá trình đốt cháy không hoàn toàn các vật liệu chứa cacbon và gây ra nhiều triệu chứng không đặc hiệu. Trong khi các triệu chứng điển hình bao gồm nhức đầu, chóng mặt, và buồn nôn, có các báo cáo về các triệu chứng như nôn mửa, khó thở, và thậm chí là sốt với tiêu chảy. Một bệnh sử với khả năng tiếp xúc như sử dụng nhiên liệu dễ cháy để sưởi ấm vào mùa đông hoặc sử dụng máy phát điện trong nhà trong trường hợp khẩn cấp có thể làm tăng sự chú ý đến khả năng ngộ độc khí carbon monoxide. Nếu bệnh sử rộng tiếp xúc nhiều thứ như lái một chiếc xe tải, điều khiển một xe nâng sử dụng khí tự nhiên làm nhiên liệu, bơi lội sau một chiếc thuyền, và hút thuốc lào khó xác định hơn. Sự xuất hiện của các triệu chứng thực thể đặc trưng như da màu đỏ anh đào, xuất huyết võng mạc và phồng rộp da ít gặp và không nên dựa vào. Mặc dù là một trong những nguy cơ phơi nhiễm độc hại phổ biến nhất ở các nước công nghiệp và gây ra hàng trăm cái chết mỗi năm, chẩn đoán ngộ độc carbon monoxide có thể dễ dàng không nhận ra và cần có sự nghi ngờ cao. Nghi ngờ ngộ độc carbon monoxide có thể được xác nhận bằng cách xét nghiệm nồng độ carboxyhemoglobin (HbCO) hoặc carbon monoxide huyết thanh.

Các độc tính của carbon monoxide là kết quả từ một số tác động sinh lý bệnh. Thứ nhất là suy giảm sự trao đổi oxy bằng cách liên kết ưu tiên với hemoglobin với ái lực gấp 200 lần so với oxy. Tác động của tình trạng thiếu oxy máu này trở nên tồi tệ hơn bởi sự chuyển trái của đường cong phân ly oxygen – hemoglobin. Bằng chứng mạnh mẽ trên động vật cho thấy ngộ độc nặng nề dựa vào tổn thương trực tiếp cơ quan đích thông qua việc không hoạt động của cytochrome oxidase ty thể và kết quả stress chuyển hoá và một đợt viêm qua trung gian gốc tự do sau đó. Ngoài ra, các bằng chứng trên động vật cho thấy tác động kích thích thần kinh của carbon monoxide, điều này có thể làm tăng stress chuyển hoá thông qua gia tăng nhu cầu. Kết quả điển hình của những con đường này là sự chết của tế bào thần kinh, rối loạn chức năng cơ tim, và sự tiến triển dài hạn của di chứng tâm – thần kinh. Trẻ em và thai nhi dễ bị ngộ độc carbon monoxide hơn. Trước đây, điều này được cho là do ái lực tăng với hemoglobin bào thai mặc dù các nghiên cứu mới đây chỉ ra rằng có thể là do nhu cầu chuyển hóa và hô hấp cao trong điều kiện thiếu oxy máu.

Việc sử dụng oxy bổ sung là nền tảng của điều trị ngộ độc carbon monoxide vì nó giúp cải thiện tình trạng thiếu oxy máu và đẩy mạnh việc loại bỏ khí carbon monoxide. Với không khí phòng, carboxyhemoglobin có thời gian bán hủy ~ 200 phút. FiO2 cao qua mask có thể giảm xuống còn 75 phút, trong khi việc sử dụng oxy 100% ở áp suất 3 atmosphere giảm xuống còn 15 phút. Một số bằng chứng cho thấy oxy cao áp có thể mang lại lợi ích bổ sung bằng cách nhanh chóng khôi phục hoạt động của cytochrome oxidase và giảm thiểu quá trình viêm sau đó. Mặc dù hiện nay chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo mạnh mẽ hay chống lại việc sử dụng oxy cao áp, nó cần được xem xét trong các trường hợp ngộ độc nghiêm trọng. Cụ thể, thở oxy cao áp thường được khuyến cáo cho những bệnh nhân thiếu sót thần kinh, ngất, thai suy, hoặc carboxyhemoglobin> 10% trong giai đoạn mang thai. Điều quan trọng là cân nhắc nguy cơ vận chuyển một bệnh nhân nặng với những lợi ích có thể có của oxy cao áp.

Những cân nhắc dài hạn cho những trường hợp này xoay quanh việc theo dõi và kiểm soát tâm – thần kinh tốt. Điều quan trọng là phải xem xét di chứng và sự phơi nhiễm đồng thời khi đánh giá bệnh nhân ngộ độc carbon monoxide. Đặc biệt lưu ý có thể tiếp xúc với bỏng đường thở hoặc ngộ độc cyanide khi xảy ra cháy nhà. Cyanide được giải phóng thông qua sự đốt cháy các sản phẩm nhựa khác nhau. Lactate huyết thanh> 10 mmol / L trong quá trình hít khói gợi ý mạnh mẽ về độc tính cyanide với 6 mmol / L trong trường hợp có xác suất cao trước khi kiểm tra. Trong điều kiện đồng thời ngộ độc carbon monoxit và cyanide, hydroxocobalamin và natri thiosulfat sẽ hợp với methemoglobinemia sản sinh amyl nitrit và sodium nitrite. Các di chứng khác bao gồm phù phổi, hoại tử cơ, hội chứng chèn ép khoang và tổn thương thận cấp tính, và bệnh nhân cần được giám sát chặt chẽ về tiến triển của những biến chứng này.

 Nhiều bệnh nhân tiến triển một loạt các biến chứng tâm – thần kinh khác nhau như suy giảm nhận thức, bất thường tâm trạng, và vận động bất thường trong vòng vài ngày đến vài tuần sau khi bị ngộ độc. Điều quan trọng là phải đảm bảo rằng bệnh nhân đã được theo dõi tốt và quản lý những triệu chứng này nếu xảy ra. Ngoài ra, cần phải có mọi nỗ lực hợp lý để xác định nguồn tiếp xúc và ngăn nó lại. Tầm quan trọng của việc này được nhấn mạnh bởi các trường hợp nổi tiếng như ngộ độc carbon monoxide gây tử vong ở một bé trai mới chỉ 2 tháng tuổi xảy ra sau trường hợp ngộ độc tử vong của một đôi vợ chồng lớn tuổi ở cùng phòng khách sạn.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Cân nhắc việc ngộ độc carbon monoxide trong các trường hợp mơ hồ “just don’t make sense.”
• Bệnh nhân nhi khoa và thai nhi đặc biệt nhạy cảm với carbon monoxide.
• Cân nhắc dùng oxy cao áp cho các trường hợp nặng với biểu hiện thần kinh.
• Cân nhắc những tổn thương phối hợp như ngộ độc cyanide và di chứng như giảm oxy máu hoặc bỏng đường dẫn khí.
• Cố gắng xác định và báo cáo nguồn phơi nhiễm.