Liệu pháp oxy

TS.BS. Cầm Bá Thức

        Thở oxy hay liệu pháp oxy là cho bệnh nhân khí thở vào có nồng độ oxy cao hơn nồng độ oxy khí trời (FiO­­2 > 21%).
        FiO­­₂ (Fraction Inspiratory Oxygen): Nồng độ oxy khí thở vào. FiO­­₂ của khí trời ở điều kiện ngang mực nước biển là 21%.
        1/ Biểu hiện của giảm oxy máu
        Lo âu, bồn chồn, hốt hoảng.
        Hô hấp: Cảm giác khó thở, thở nhanh.
        Tim mạch: Nhịp tim nhanh, loạn nhịp, đánh trống ngực, tăng huyết áp.
        Thần kinh: Ý thức lẫn lộn, mất định hư­ớng, dị cảm.
        Thiếu oxy nặng: Tím tái nhiều, thở chậm hoặc ngừng thở, loạn nhịp tim, tụt huyết áp, rối loạn ý thức, thậm chí nếu không cấp cứu kịp bệnh nhân sẽ chết.
        Xét nghiệm thành phần khí máu: Người lớn, trẻ em và nhũ nhi > 28 ngày tuổi: PaO₂ < 80mmHg, SaO₂ < 95% (thở khí trời). Với trẻ sơ sinh: PaO₂ < 50mmHg, SaO₂ < 88%. Nếu được đo bằng oxy kế mạch đập (SPO₂) thì chỉ số SPO₂ thường nhỏ hơn SaO₂ khoảng 2 đơn vị (Theo nghiên cứu của Bạch Văn Cam và Phạm Đức Huy, năm 2011; Nguyễn Văn Sinh, năm 2009).
        Tăng công hô hấp: Đáp ứng của cơ thể với thiếu oxy là thở nhanh và sâu hơn (làm tăng công hô hấp), càng tiêu thụ nhiều oxy và giải phóng nhiều CO₂. Cung cấp oxy cho bệnh nhân  giúp làm tăng oxy máu do đó giảm công hô hấp.
        Tăng công cơ tim: Cơ thể cũng đáp ứng với thiếu oxy bằng cách tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, càng làm thiếu oxy thêm cho tim và dễ suy tim nếu tim phải làm việc lâu trong điều kiện thiếu oxy.
        2/ Chỉ định của liệu pháp oxy:
        – Giảm oxy máu hoặc nghi ngờ thiếu oxy máu.
        – Giảm oxy máu là tình trạng áp lực riêng phần của trong máu động mạch (PaO₂) thấp hơn giá trị bình thường (< 80 mmHg). Giảm oxy máu thư­ờng dẫn tới giảm oxy mô, toan chuyển hoá, loạn nhịp tim và suy các cơ quan sống.
        Theo Sorbini và cộng sự (1968) có thể tính gần đúng PaO₂ khi bệnh nhân thở khí trời, ở độ cao ngang với mặt biển bằng công thức sau:
        PaO₂ = 103,5 – (0,42 x tuổi ) +/- 4.    
        Người 20 tuổi: PaO₂= 103,5 – (0,42 x 20) +/- 4 = 91 – 99%.
        Người 70 tuổi: PaO₂= 103,5 – (0,42 x 70) +/- 4 = 70 – 78%.
        – Tình huống cấp cứu có nghi ngờ thiếu oxy:
        + Chấn thương nặng.
        + Nhồi máu cơ tim cấp.
        + Điều trị trong thời gian ngắn (ví dụ: thời gian hồi phục sau gây mê).
        3/ Chống chỉ định của liệu pháp oxy:
        Không có chống chỉ định tuyệt đối cho điều trị oxy liệu pháp khi đã có chỉ định thở oxy.
        4/ Hạn chế của liệu pháp oxy
        Ít hiệu quả ở bệnh nhân giảm oxy do thiếu máu và suy tuần hoàn
        Oxy liệu pháp không thay thế đ­ược thông khí nhân tạo trong trư­ờng hợp có chỉ định thông khí nhân tạo.
        5/ Nguy cơ và tai biến của liệu pháp oxy
        Cung cấp oxy đ­ược coi  là một liệu pháp điều trị ít nguy hại. Phần lớn các bệnh nhân tử vong vì thiếu oxy hơn là vì tai biến của điều trị oxy. Tuy nhiên cũng có thể có biến chứng như sau:
        Ngộ độc oxy: Liên quan tới nồng độ và thời gian thở oxy, thở oxy với nồng độ càng cao (>60%), thời gian càng lâu thì càng dễ sớm bị ngộ độc oxy.
        Biểu hiện của ngộ độc oxy:
        – Bệnh nhân ho
        – Đau sau xương ức.
        – Buồn nôn và nôn.
        – Giảm độ giãn nở của phổi.
        – Giảm thông khí do oxy.
        Tình trạng này có thể xảy ra ở bệnh nhân COPD, đối tượng có tăng CO₂ mạn tính. Thiếu oxy là một yếu tố thúc đẩy bệnh nhân thở, nếu làm tăng oxy ở những bệnh nhân này sẽ làm mất đi yếu tố đó và bệnh nhân thở chậm và yếu.
        – Xẹp phổi: Khi thở oxy với nồng độ cao, khí nitơ trong phế nang (có tác dụng giữ cho phế nang không bị xẹp lại vào cuối thì thở ra) sẽ bị đẩy ra hết và có thể gây xẹp phế nang (xẹp phổi).
        – Bệnh lý võng mạc ở trẻ sơ sinh non tháng
        Trẻ sơ sinh đẻ non tháng rất dễ bị biến chứng mù, bong võng mạc khi được thở oxy nồng độ cao (chỉ nên duy trì PaO₂ trong khoảng 50 – 80 mmHg).
        Bội nhiễm vi khuẩn từ dụng cụ làm ẩm hoặc hệ thống khí dung.
        6/ Dụng cụ của liệp pháp oxy:
        Nguồn cung cấp oxy: Bình oxy, oxy trung tâm.
        Các van nối, giắc nối (nối nguồn cung cấp oxy – đồng hồ đo áp lực – đồng hồ đo lưu lượng – bình làm ẩm).
        Đồng hồ đo áp lực oxy.
        Đồng hồ đo lưu lượng oxy.
        Bình làm ẩm
        Các dây nối (nối từ bộ phận làm ẩm đến các hệ thông cung cấp oxy).
        Các hệ thống cung cấp oxy cho bệnh nhân.
        7/ Các hệ thống cung cấp oxy lưu lượng thấp:
        Thiết bị cung cấp oxy dòng thấp là thiết bị chỉ đáp ứng một phần dòng hít vào của bệnh nhân. Kiểu thở và tần số    thở sẽ ảnh hưởng tới FiO₂.
        Lưu lượng đỉnh thì hít vào bình thường là 24 – 30l/phút. Các dụng cụ cung cấp oxy có dòng thấp hơn lưu lượng đỉnh hít vào của bệnh nhân được xếp vào hệ thống cung cấp oxy lưu lượng thấp.
        Nồng độ oxy cung cấp (FiO₂) phụ thuộc:
        – Dòng oxy cung cấp (dòng cao có FiO₂ cao)
        – Thể tích khí lưu thông (Vt) thấp có FiO₂ cao
        – Tần số thở của bệnh nhân (tần số cao thì FiO₂ thấp)
        * Canun mũi hay còn gọi kính mũi (nasal cannula), ống thông oxy:
        FiO₂ cung cấp: 0,24 là 0,45.      
        Dòng chảy: 1-6 lít/phút.      

        FiO₂ cung cấp cho bệnh nhân có thể ­ước tính bằng cách cộng thêm 4% vào tỷ lệ phần trăm oxy của khí phòng khi dòng chảy tăng lên 1lít/phút, ư­ớc tính này dùng FiO₂ của khí phòng là 20% thay cho 21% thông thường. Ví dụ: 1canun mũi hoạt động với một dòng chảy 1lít/phút cung cấp khoảng 20% (FiO₂ của khí phòng) cộng với 4%, hoặc khoảng   24%  (0,24), dòng chảy là 2lít/phút thì FiO₂ khoảng 28% (0,28).           

        Ưu điểm: T­ương đối thoải mái và dễ sử dụng, không ảnh hưởng đến ăn uống và không làm cản trở nói của bệnh nhân.
        Nhược điểm: FiO₂ cung cấp rất thay đổi, phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy (l­ưu lượng) mà thiết bị đư­ợc đặt và thông khí của bệnh nhân.
        Dễ làm khô niêm mạc (cần có bộ phận làm ẩm) và kích thích mũi hầu.
        * Mặt nạ đơn giản (simple mask)
        FiO₂ cung cấp: 0,4 – 0,6. 
        Dòng chảy: 5-8 lít/phút        
        Ưu điểm: Tương đối thoải mái cho bệnh nhân (bệnh nhân dễ chấp nhận), dễ dùng, cung cấp được FiO­­₂ cao hơn so với thở oxy qua canun mũi.

        Như­ợc điểm: Nguy cơ sặc nếu bệnh nhân nôn vào mặt nạ. Nếu mặt nạ không khít sẽ làm giảm  FiO₂ cung cấp; FiO₂ cung cấp cũng phụ thuộc vào kiểu thông khí của bệnh nhân và tốc độ dòng chảy vào mặt nạ. Một số bệnh nhân không quen dùng có thể có cảm giác khó chịu khi dùng mặt nạ (cần giải thích cho bệnh nhân).
        Mặt nạ đơn giản không bao giờ được dùng cho bệnh nhân với một tốc độ dòng chảy < 5 lít/phút. Nếu không CO₂ sẽ tích lũy dần trong mặt nạ và bệnh nhân sẽ hít lại.       
        * Mặt nạ hít lại một phần:
        FiO₂ cung cấp: 0,6-0,8 (phụ thuộc vào kiểu thông khí của bệnh nhân)  
        Dòng chảy: 7-10 lít/phút, để giữ  cho túi không bị xẹp trong thì hít vào.
        Mặt nạ hít lại một phần có một túi giữ khí để làm tăng FiO₂ nếu đ­ược dùng đúng. Khác với loại mặt nạ không hít lại, mặt nạ hít lại một phần không có van một chiều.
        Ưu điểm: Thuận lợi lớn nhất của thiết bị này là cung cấp oxy với nồng độ vừa đến cao.       
        Nhược điểm: Mặt nạ hít lại một phần có các bất lợi giống như­ các mặt nạ khác, là nguy cơ sặc một khi bệnh nhân nôn, mặt nạ nông và nếu không khít sẽ gây khó chịu và có thể làm thay đổi FiO₂.          
        Cũng có nguy cơ gây tích luỹ CO₂ và để phòng hiện t­ượng này xảy ra, l­ưu lượng oxy phải đủ và giữ cho túi được đổ đầy 2/3 trong thì hít vào. Vì kiểu không khí của bệnh nhân có thể thay đổi, cần phải theo dõi bệnh nhân và điều chỉnh dòng chảy khi cần để giữ cho túi đư­ợc đổ đầy.
        * Mặt nạ không hít lại
        FiO₂ cung cấp : 0,8 – 1.   
        Dòng chảy: Tối thiểu 7 lít/phút; để giữ cho túi không xẹp khi hít vào.
        Mặt nạ không hít lại được nối với 1 van 1 chiều và vì nó có thể cung cấp 100% là khí từ nguồn, nên nó thư­ờng đ­ược coi là một thiết bị có dòng chảy cao. Tuy nhiên do nó có thể không khít hoặc lưu lượng được đặt không đúng làm cho khí cấp cho bệnh nhân không phải là khí nguồn 100%.
        Ưu điểm: Thuận lợi của thiết bị này là FiO₂ cung cấp với mức độ cao (có thể cung cấp FiO­­₂ 100%).           
        Nhược điểm: Bất lợi là mặt nạ có thể không khít và có thể sặc phổi nếu bệnh nhân nôn khi đang đeo mặt nạ. Phải theo dõi kiểu thông khí của bệnh nhân vì tăng biên độ và tần số thở có thể làm túi xẹp và FiO₂ cung cấp tụt xuống và bệnh nhân hít lại CO₂.
        8/ Hệ thống cung cấp oxy dòng cao:
        Thiết bị oxy dòng cao là thiết bị đáp ứng được hoàn toàn dòng hít vào của bệnh nhân. Kiểu thở và tần số không ảnh hưởng tới FiO₂.
        * Mặt nạ venturi
        Mặt nạ venturi sử dụng hiệu ứng venturi để trộn 2 hỗn hợp khí và tạo ra 1 dòng khí trộn rất lớn. Cấu tạo của mặt nạ venturi gồm một ống phụt được nối với nguồn oxy, một buồng trộn khí có cửa sổ trộn khí và mặt nạ. Khi dòng oxy đi qua ống phụt, thì tốc độ dòng oxy đi ra khỏi ống phụt được gia tốc lên nhiều lần. Với tốc độ rất cao, dòng oxy sẽ kéo theo khí trời qua cửa sổ buồng trộn để vào bên trong buồng trộn. Với mỗi một kích thước cửa sổ khác nhau ta có được tỷ lệ trộn khác nhau.

        Mặt nạ venturi có khả năng cung cấp FiO₂ từ  0,24 – 0,50.
        Ưu điểm: FiO₂ chính xác. Thuận lợi này làm cho thiết bị này trở thành một thiết bị cung cấp oxy tuyệt vời đ­ược chọn dùng cho những bệnh nhân COPD, đối tượng đòi hỏi phải kiểm soát FiO₂ chính xác để đảm bảo cung cấp oxy một cách an toàn.
        Nhược điểm: Có thể làm bệnh nhân không thoải mái và khó chịu, và nếu dòng chảy cung cấp cho dụng cụ này không may bị hạn chế hoặc bị tắc thì sẽ làm giảm l­ượng khí phòng đi vào và FiO₂ cung cấp sẽ tăng.
        * Lều oxy  
        Ưu điểm: Cung cấp FiO₂ chính xác và và độ ẩm cao.
        Nhược điểm: Thiết bị cồng kềnh, vư­ớng làm bệnh nhân không thoải mái.  
        * Ống chữ T (T-Piece)  
        Thường dùng cho các bệnh nhân thở tự nhiên đang có ống nội khí quản hoặc canun mở khí quản.
        9/ Tiêu chuẩn lựa chọn hệ thống dòng chảy cao hay thấp 
        * Hệ thống dòng chảy cao nên đ­ược dùng khi cần có một FiO₂ ổn định và dự đoán đ­ược.  
        * Hệ thống dòng chảy thấp thích hợp khi:           
        – Kiểu thông khí của bệnh nhân ổn định và đều.           
        – Thể tích khí lưu thông của của bệnh nhân từ 300-700ml. 
        – Tần số thở của bệnh nhân < 25l/phút.
        10/ Các bước tiến hành cho bệnh nhân thở oxy:
        – Đánh giá bệnh nhân, xem xét chỉ định, có cần thở oxy hay không?
        – Đảm bảo đ­ường thở thông thoáng.
        – Lựa chọn dụng cụ thở oxy
        – Lắp dụng cụ thở oxy:
        – Nối dụng cụ thở oxy với nguồn oxy, điều chỉnh dòng thích hợp.
        – Giải thích, động viên bệnh nhân.
        – Lắp dụng cụ vào bệnh nhân, đảm bảo độ khít, điều chỉnh cho bệnh nhân dễ chịu.
        – Điều chỉnh lưu lượng oxy theo đúng chỉ định
        – Theo dõi sát trong quá trình thở oxy
        – Không để dụng cụ oxy sai lệch t­ư thế, tuột, hở.
        – Theo dõi các dấu hiệu của thiếu oxy và SPO₂.
        – Theo dõi phát hiện khi thở oxy thất bại.
        – Hệ thống oxy cần được kiểm tra 1ngày /lần.  
        11/ Đánh giá hiệu quả của liệu pháp oxy:
        Đáp ứng với oxy liệu pháp:
        – PaO₂ < 60mmHg + đã tăng FiO₂: Giảm oxy máu chưa điều chỉnh được (cần tiếp tục thở oxy, tăng FiO₂ và tìm nguyên nhân).
        – 60 < PaO₂ < 100mmHg: Giảm oxy máu đã điều chỉnh được, nhưng oxy máu sẽ giảm nếu giảm FiO₂ (cần tiếp tục thở oxy, duy trì FiO₂).
        – 100 < PaO₂ < PaO₂ dự đoán: Giảm oxy máu đã điều chỉnh dư. Có thể giảm FiO₂. Nhưng oxy máu sẽ giảm nếu ngừng oxy.
        – PaO₂ > PaO₂ dự đoán: Giảm oxy máu đã điều chỉnh quá dư, có thể không giảm oxy máu khi ngừng oxy. FiO₂ phải giảm từ từ rồi mới dừng hẳn.
        Không đáp ứng với oxy liệu pháp:
        – FiO₂ > 0,35 mà PaO₂ < 60mmHg
        – Tăng FiO₂ > 0,2 mà PaO₂ không tăng > 10mmHg.
        Nguyên nhân:
        – Tại phổi: Viêm phổi đông đặc, xẹp thùy phổi, u phổi, ARDS (acute respiratory ditress syndrom).
        – Sau phổi: Shunt tim mạch phải – trái, ứ trệ tuần hoàn.
        * AaDPO₂ (mmHg): Chênh lệch phân áp riêng phần oxy phế nang và máu động mạch.
        – Trị số bình thường:
        AaDPO₂ = PAO₂ – PaO₂ = FiO₂(PB-47) – PaCO₂/RQ – PaO₂
        Giá trị tương ứng của FiO₂ và AaDPO₂ được trình bầy trong bảng sau:

        – Đánh giá:
        + AaDPO₂ tăng là có bất thường oxy hóa máu động mạch, có rối loạn trao đổi khí.
        + Nếu AaDPO₂ > 50 mmHg thì chắc chắn có shunt ở phổi làm giảm khả năng ôxy hoá máu.
        + AaDPO₂ bình thường nhưng PaO₂, PaCO₂, pH bất thường → Rối loạn không thuộc về nhu mô phổi.